עלון קשב ADHD

---

את לא תחליטי עליי ! אני אחליט עליי ! ODD

עלון קשב ADHD
שלום רב,
בימים אלה של רקטות ופיגועים עם מענה כוחני המבקש לשים גבולות ולשמור על חיינו, תפס אותי בגרון מאמרה של חדוה נבון על התמודדות עם סרבנות-עקשנות. חוויתה האישית כאמא לילדים עם הפרעת קשב ונסיונה המקצועי כמאבחנת דידקטית ומאמנת רגשית הניבו שפע מידע ודרכי התמודדות עם התסמונת הזאת בילדים. בסוף המאמר נוספו הרהורים פילוסופיים על מילכוד הכעס, המילכוד ששם מיכשול לרגיעה ושלום דווקא כשלוקחים ללב ...

התמודדות עם סרבנות-עקשנות 
ODD 
חדוה נבון

את לא תחליטי עליי ! אני אחליט עליי !
S.O.S ! פנו אליי הוריו של יוני בן ה-10 בעקבות ארוע חוזר בבית הספר.
בארוע הנוכחי, חזר יוני מהפסקה שבה שיחק כדורגל עם חבריו. במהלך המשחק ניסה להכתיב כללים מסוימים. הכללים לא התקבלו על דעת שאר הילדים, ואז יוני הרביץ וקילל.
כשהתלמידים חזרו מן ההפסקה, הם סיפרו למורה את מה שקרה. המורה, ששמעה את הסיפורים הללו כבר פעמים רבות, ביקשה מיוני לצאת מהכיתה ולגשת אל המנהלת. התגובה האוטומטית של יוני הייתה הכחשה מוחלטת של סיפורי הילדים והתנגדות לצאת מן הכתה. 
הוא צעק:
'מי את שתגידי לי לצאת מהכיתה? 'לא עשיתי שום דבר, למה לא שאלת אותי מה קרה? למה את מאמינה רק להם? מי זאת המנהלת שתחליט עלי?'

כשהמורה עמדה על שלה וביקשה שוב שייצא מהכיתה, יוני זרק כסא ויצא תוך שהוא טורק את הדלת בעוצמה. לאחר יציאתו מהכיתה, הסתובב ברחבי בית הספר ולא הגיע אל המנהלת. צוות המורים, דן בהתפרצות האחרונה והחליט להשעותו מבית הספר למספר ימים ולזמן את ההורים לישיבה על עתידו בבית הספר. 

ההסטוריה של יוני:
בפגישה עם הוריו של יוני, חקרנו את ההיסטוריה הפרטית שלו, החל מתהליך הלידה ועד היום. אימא של יוני סיפרה שיש לה הפרעות קשב . האב סיפר שגם לו יש הפרעות קשב ובילדותו היו לו התפרצויות זעם. ההיריון היה מלווה במתח גבוה מהרגיל, האם הייתה בתקופה סוערת במיוחד בחייה. 

הלידה עצמה הייתה מסובכת וכשיוני ניסה לפלס את דרכו החוצה, חבל הטבור נכרך סביב צווארו והסכנה הייתה ממשית ביותר. יוני חווה תחושה קשה של חוסר אונים וכעס עצום שלא יוכל להגשים את רצונו לצאת לאוויר העולם ולחוות את העולם הזה. לאחר מספר שעות שחבל הטבור כרוך סביב צווארו, הצליחו הרופאים לחלץ אותו מהמבוך. היציאה עצמה גם היא לא הייתה פשוטה ויוני יצא כחול. ברגע שהוא השתחרר ונשם את נשימותיו הראשונות הוא התפרץ בבכי קורע לב כאילו ביקש לשתף את הוריו בפחד הנוראי שחווה שמא לא יצליח לעמוד במשימה. היה קשה להרגיע אותו אך לאט לאט הוא קיבל מזון ונרגע. 

כתינוק, היה יוני ערני במיוחד , התקשה להירדם והוריו ניסו להרגיע אותו ולהרדימו במשך שעות על גבי שעות. הוא הצליח להירדם רק על הידיים תוך כדי תנועה וכשניסו להשכיבו במיטה היה מתעורר ופורץ בבכי. מספר שעות השינה היה נמוך באופן משמעותי ביחס לתינוקות רגילים ופרקי השינה לא היו רציפים. 

מההתחלה יוני עמד על שלו ודרש מכולם לעשות מה שהוא רוצה. על כל דבר שאימא שלו ביקשה ממנו או הציעה לו, התגובה האוטומטית הייתה : לא!!! בגן החריפו הבעיות. יוני נכנס לעימותים עם הגננת ועם עוזרת הגננת ובנוסף הנהיג את הילדים האחרים בגן למרוד ולא לקבל את מרותן. מערכת היחסים עם חבריו לגן הייתה מורכבת מאוד. מצד אחד, הוא היה בולט ודומיננטי והיווה מנהיג לקבוצה ומצד שני ניסה להכתיב לילדים מה לעשות. כשחלק מהם לא הסכימו לקבל את מרותו והתווכחו איתו, היה מתפרץ בהתפרצות זעם חסרת שליטה כולל מכות, צעקות ועד זריקת כיסאות. 

בכיתה א', המורה הייתה רכה ומכילה ויוני הסתדר איתה וקיבל את מרותה. המשימות הלימודיות אתגרו אותו והוא נהנה מלימוד הקריאה, הכתיבה ובייחוד החשבון. אך לאחר תקופה של מספר חודשים הוא התחיל להשתעמם וכשרצה לצאת לשירותים והמורה אמרה לו "לא", הוא החל להתווכח איתה ולומר לה "מי את שתגידי לי לא" . 

במהלך השנים בביה"ס היסודי, היו מורים שהרגיש שנוח לו איתם, הם מקבלים אותו ולכן קיבל את מרותם ושיתף פעולה הן לימודית והן התנהגותית, אך לעיתים קרובות, היו מורים שהרגיש לא נוח איתם, הרגיש שהם מאיימים עליו בגישתם הברורה והבלתי מתפשרת וניהל איתם מאבקי כוח. מתוך רגישות היתר שלו לאנשים זיהה את נקודות החולשה מורים אלה והשתמש בהן כדי לפגוע ולעלוב בהם. 

ODD – תסמונת סרבנות–עקשנות:
תסמונת הסרבנות–עקשנות זכתה להגדרה ושיום רק בעשרים השנים האחרונות. כך קיבלה הכרה אחת התופעות המבלבלות והמתסכלות הקשורות להפרעות קשב וריכוז. התסמנות מוגדרת כדפוס חוזר של חוסר ציות, עוינות והתנהגות מתנגדת המופנית כלפי דמויות סמכותיות. ילדים ומתבגרים סרבנים–עקשנים הם לעיתים קרובות מורדים, עקשנים ומתווכחים עם מבוגרים ועם בעלי סמכות. יש להם התפרצויות זעם וקושי לשלוט במצב הרוח שלהם. 

התופעה נראית בילדים, במתבגרים ובמבוגרים ואיננה נעלמת במהלך השנים, אלא מקבלת גוונים חדשים וביטויים אחרים. הילד הסרבן–עקשן, הופך להיות נער סרבן–עקשן ההופך להיות מבוגר סרבן-עקשן. במאמר זה אדון בדרכי הטיפול בילד עצמו , במערכת המשפחתית ובמערכת הבית–ספרית.

מאפייני התסמונת:
DSM 4 , ספר האבחנות הפסיכיאטרי שיצא לאור בשנת 1994, הגדיר את התסמונת כהפרעת התנגדות. התסמונת קיימת כאשר מתקיים דפוס התנהגות נגטיביסטית, התנהגות עוינת ומתנגדת במשך 6 חודשים לפחות. כמו כן, כאשר מתקיימים ארבעה או יותר מהאיפיונים הבאים:

1. נטייה לאובדן שליטה עצמית 
2. ויכוחים חוזרים עם מבוגרים
3. סירוב או התנגדות חוזרים לשיתוף פעולה עם הוראות או חוקים שנקבעו על ידי מבוגרים. 
4. הצקה מכוונת לאנשים
5. האשמת אחרים בטעויות או בהתנהגות לא נאותה שביצע האדם עצמו
6. רגישות מוגברת ונטייה להיפגע בקלות מאנשים אחרים.
7. נטייה למצב רוח כעוס ורגזני
8. נטייה לנקמנות – קריטריון זה ניתן רק במידה וההתנהגות אינטנסיבית יותר מהמצופה על פי גילו של הילד

DSM 5, ספר האבחנות המעודכן אשר יצא לאור לאחרונה, מחדד מספר איפיונים ומאגד אותם לשלוש קבוצות מרכזיות:
קבוצה ראשונה: מצב רוח כעוס ומצב רוח רגזני - איבוד שליטה, מתעצבן בקלות, מוטרד בקלות, גס רוח. 
קבוצה שנייה: התנהגות וכחנית ומתריסה והתנהגות מתנגדת- ויכוחים חוזרים ונשנים עם גורמים סמכותיים ועם מבוגרים, אי ציות לחוקים, בקשות ודרישות, הצקה מכוונת והאשמת אחרים בטעויות והתנהגות לא נאותה שביצע האדם עצמו. 
קבוצה שלישית: נקמנות

עדכון זה מדגיש שההפרעה משקפת הן סימפטומים רגשיים והן סימפטומים התנהגותיים. כמו כן, מציינים את התדירות המינימלית שהסימפטומים מופיעים כדי להבדיל מהמצב הנורמטיבי. בעידכון זה נוסף דירוג רמת החומרה של התסמונת לפי מספר המקומות שהסימפטומים מופיעים בהם : 
מצב קל - הסימפטומים מופיעים רק במקום אחד: בית או עבודה או חברים . 
מצב בינוני - הסימפטומים מופיעים בשני מקומות 
מצב קשה - ההסימפטומים מופיעים בשלושה מקומות או יותר.

מאפייני האנשים הסרבנים–עקשנים:

1. אגוצנטריות ונוקשות
תפיסת עולמם אומרת שהעולם צריך להתנהל על פי דרכם. זאת תפיסת עולם אגוצנטרית, שמתקשה לראות את האחר עם צרכיו, רצונותיו ורגשותיו, והיא ביטוי לקושי בתחום של גמישות מחשבתית וסתגלנות.
2. צורך בשליטה
קיים צורך בשליטה באנשים אחרים ובמצבים היומיומיים. הסרבן - עקשן חי בתחושת חרדה עמוקה שמא העניינים ייצאו משליטתו וכדי להרגיש בטוח ומוגן, הוא צריך לשלוט באופן מוחלט בכל דבר הנמצא בסביבתו. 
3. תגובה מתנגדת
לעיתים קרובות, התגובה המיידית לאפשרויות שונות המגיעות מהסביבה כגון בקשות לביצוע מטלות, הצעות לבילויים, לטיולים וכיוצא באלה נתקלים בהתנגדות אוטומטית. קודם כל ישנם התנגדות וסירוב ורק בחלק קטן מן המקרים ישנה בדיקה עניינית של ההצעה. 
4. רגישות יתר
אחד המאפיינים הבולטים של האדם הסרבן-עקשן היא רגישות יתר לאנשים ולמצבים הסובבים אותו. המערכת החושית – רגשית שלו, מזהה באופן מיידי את האיכויות הרגשיות- אישיותיות של אנשים אחרים, כגון איכות הקול ואופן הדיבור, מראה חיצוני ואופן הלבוש, מחוות גופניות והבעות פנים. כך הוא מאתר במהירות רבה את נקודות החוזק והחולשה שלהם ומקטלג אותם ל'טובים', 'רעים', 'נחמדים', 'לא נחמדים' ועוד על פי הקריטריונים הפנימיים שלו.
5. שחור ולבן 
התנהגותו מאופיינת בתגובות קוטביות. בסיטואציות מסוימות התנהגותו נהדרת ורבת קסם ובסיטואציות אחרות היא עלולה להיות כעסנית פוגענית ואפילו אלימה. הוא תופס את המציאות בניגודיות של שחור ולבן וגםההעשייה היא של 'הכל או לא כלום': או שיבצע את המטלות הנדרשות ממנו בצורה מושלמת או שיתקשה להתמודד ויבחר לא לבצע אותן כלל. 
6. התפרצויות זעם 
הסרבן-עקשן נמצא במצוקה גדולה כאשר העניינים לא מתנהלים כפי שהוא מאמין שהם אמורים להתנהל, או מרגיש שמתייחסים אליו בזלזול ובבוז. הוא איננו מסוגל להכיל את חוסר האונים והתסכול ולכן מתפרץ התפרצות זעם חסרת שליטה שיכולה להיות מלווה בצעקות, העלבות, מכות, זריקת חפצים ועוד. 

הסבר:
ניתן להציע טווח רחב של הסברים לתופעה . חשוב לציין בזהירות כי אף לא אחד מהם קיבל אישוש מחקרי מדעי, שכן מדובר בתופעה ש'גילוייה' והגדרתה צעירים למדי. אנסה להציע כאן שלושה כיוונים להסבר אפשרי: גנטיקה, לידה, סביבה.

1. גנטיקה והתפתחות
המטען הגנטי שירש היילוד מהוריו בא לידי ביטוי בקווי דמיון אישיותיים והתנהגותיים בין הילד הסרבן-עקשן לבין אחד מהוריו או שני ההורים. גורמים התפתחותיים העשויים לתרום להופעת הסימפטומים: אמהות שהיו מכורות לסמים או אלכוהול במהלך ההיריון, אמהות שעישנו תוך כדי הריון ותזונה לקויה של האם. 
2. תהליך לידה טראומטי
ההסבר הבא לוקח אותנו אל תהליך הלידה עצמו – הלידה שאמורה להיות תהליך טבעי, לעיתים מסתבכת והופכת להיות לידה קשה וטראומטית ליולדת וליילוד: בה חבל הטבור נכרך סביב צוואר היילוד, או שהלידה נתמשכה שעות ארוכות והיילוד יוצא כשהוא כחול מחוסר חמצן צורח ובוכה ללא הפסקה. כשהלידה טראומטית, האם והיילוד מותשים והמפגש ביניהם לא תמיד מאפשר רגיעה והפחתת המתח שנוצר במהלך הלידה.
3.סביבה
הכשל המרכזי שמניע את התפתחות התופעה הינו הדינאמיקה של יחסי ההורים והילד ואובדן הסמכות ההורית. ילדים בגיל שנה וחצי בערך מגלים את הקסם שבהתנגדות, למרות שהם נולדו לאהבה ולא יכולים לחיות בלעדיה. הסרבנות עלולה להתגלות אצל הילד כבר ביניקה, בהרדמה ובבכי ממושך. ההורות עלולה לסבול מחוסר קשר לילד, חוסר נוכחות, הזנחה, התעללות, חוסר יציבות, עוני, וחוסר גבולות ברורים.
הקושי בקשר בין הילד להוריו ממשיך לקשר בין הילד למבוגרים בפעוטון, בגן הילדים, בית הספר, צבא, חברים ובנות זוג. כולם מהווים גורמים מאיימים על המתבגר ומאוחר יותר המבוגר, הזקוק לשליטה על סביבתו כאמצעי הישרדות יחיד שהוא מכיר. 

תהליך הטיפול מתבצע בשני מישורים, עבודה עם הילד במישור האישי ועבודה עם המערכות המשפחתית והלימודית במישור הסביבתי.

עבודה עם הילד:
א. הגמשת תפיסת העולם של הילד
מוקד הקושי של אנשים סרבנים עקשנים הוא באי היכולת להגמיש את עמדותיהם ולקבל את המציאות כפי שהיא. בבסיס תפיסת עולמם קיים צורך לא מודע לשלוט בעולם ובאנשים הסובבים אותם כך שהמציאות שתיווצר תהיה המציאות אותה הם רוצים. 
תהליך העבודה חייב לכלול התייחסות וקבלה של צרכיו של הילד תוך כדי הזמנתו לראות את הצרכים והרצונות של האחר ולכבד אותם. 
ב. פיתוח ויסות רגשי:
ויסות תגובות מול סיטואציות משתנות וכן הפרדת רגש מפעולה, כדי לא לפגום בחשיבה הגיונית ומועילה.
ג. פיתוח כישורי עיבוד שפה:
כדי לאפשר שימוש בשפה לביטוי רגשות, הבנת הוראות, תגובה לבקשות פשוטות.
ד. פיתוח כישורים ניהוליים:
הפקת לקחים מאירועים, דחיית סיפוקים, תכנון פעילות עתידית, גמישות ביכולת להתמודד עם מצבים בלתי צפויים ומשתנים.
ה. טיפול בחרדות – E.M.D.R
שיטת טיפול זו נותנת מעניקה שחרור והקלה מהירים לסובלים מחרדות באמצעות שיחזור החרדות תוך תנועת עיניים ימינה ושמאלה.

עבודה עם סביבת הילד:
חשוב לבנות תוכנית התערבות היוצרת שיתוף פעולה וחזית אחידה בין הגורמים העוטפים את הילד: הורים, בית הספר ואנשי מקצוע. שיתוף פעולה כזה הוא חיוני, כיוון שדרכו של ה'פיצוץ' היא לפרוץ מבעד לנקודות החלשות במערכת. התוכנית כוללת רכישת ידע, הבנה, מודעות ושינוי עמדות של המערכת, כדי להתייחס למצבים מקשים ממקום מקצועי. הטכניקות המומלצות הן:

1. לפנות זמן לשיחה
לתזמן מראש שיחה נינוחה עם הילד אודות קשייו. 
2. זיהוי סימנים מקדימים להתפרצות
לנסות ולזהות את הסימנים המקדימים להתפרצות ולבחון ביחד עם הילד, כיצד ניתן להגמיש את הסתכלותו על המציאות.
3. הפוך על הפוך
ברגע שההתפרצות יצאה לדרך, המבוגרים הסובבים אותו, נכנסים ללחץ ולרוב מגיבים באגרסיביות, כעס וצעקות המעצימים את התפרצות הזעם ומביאים אותה לשיאים חדשים. עלינו להגיב הפוך מן המצופה . להעביר למתפרץ מסר שאנחנו לא נכנסים ללחץ כמוהו. שאנחנו מסוגלים להכיל את הזעם שלו ומאמינים שהוא מסוגל להירגע למרות הלחץ והחרדה שלו. לאפשר לו להסביר מה מציק לו, מה גרם להתפרצות, מה יצר את התסכול הנורא שהוא חווה. בזמן הזה, כדאי לתת לו לשתות כוס מים או מיץ, לתת לו סוכרייה, לדבר בשקט ובלי לחץ ולהניח לו להירגע.
4. מתן חיזוקים חיוביים מילוליים
חשוב ליצור מערכת של חיזוקים מילוליים בכל פעם שהילד אכן הגמיש את עמדותיו והסכים לקבל רק חלק ממה שדרש. 
5. הצבת גבולות ברורים ברכות ובנחישות
חשוב להקפיד על הצבת הגבולות לילד. יש להקפיד להציב בכל פעם שלושה גבולות ולא יותר. 
6. הגדרת כללים וקווים אדומים
יש לקבוע סדר עדיפויות בנוגע לנושאים עליהם נרצה לעבוד עם הילד. לא ניתן להציב את כל המטרות יחדיו. חשוב, לפני תחילת העבודה, להגדיר מהם הנושאים שהם מבחינתנו החשובים והמהותיים ביותר.
7. טיפול תרופתי ותוספים תזונתיים
במרבית המקרים, ניתן לטפל בתופעת ההתנגדות בעזרת הריטלין , שמטפל הן ביכולות מיקוד הקשב ותהליכי ההתארגנות והן מפחית את רמת ההתנגדות של הסרבן – עקשן. במקרים קיצוניים של התנהגות אגרסיבית נמצא יעיל הטיפול בליתיום או בריספרידל. תוספי מזון כגון : פוספוטידיל סרין, אומגה 3 והפחתת סוכרים בתזונה נמצאו יעילים לשיפור ריסון הדחפים . 

מילכוד הכעס:
הילד מרגיש:
'קשה לי, אני חרד שמא לא אוכל לבצע את המשימה ...לא אוכל ללמוד לקרוא....לא אוכל לקלוע לסל... לא אוכל לעזור להוריי .....הילדים במגרש יתנכלו לי...הוריי יתאכזבו ממני'.
הוא היה רוצה לבקש: 
'הקשיבו לי, היו עימי בזמן שהפחד מציף אותי, אמרו לי שהכל יהיה בסדר, עיזרו לי להתמודד עם הקושי... אל תנטשו אותי בדיוק עכשיו, דווקא כשאני הכי זקוק לכם."
הוא זקוק לנחמה:
הוא זקוק לרגיעה, לקרבה, ואז הוא מדמיין שהאחר יבין את בקשתו ללא מילים, יהיה שם בשבילו ויחזיר לו את האמון בעצמו. הכועס הפוטנציאלי פוחד לבטא את מצוקתו, מתבייש בעצם קיומה, מעדיף לשתוק אותה. 
ואז הוא מתפרץ: 
הוא צועק את בקשתו בצורה של הטלת האשמה על המבוגר שמולו ועל העולם כולו.
המבוגר שמולו:
המבוגר שמולו, הורה, מורה או מדריך, שבוי בתוך הקשיים שלו עצמו, לא תמיד פנוי להקשיב לבקשות הלא מילוליות של הילד הכועס. המבוגר שמולו איננו עונה על צרכיו ואף עלול, שלא בכוונה, לדרוך על מקומות רגישים. או אז לילד הכועס יש תירוץ להתנפל עליו ולהפנות כלפיו את האחריות לקשייו. 
ואז מתעוררים פחדיו של המבוגר:
בדיוק ברגע זה מתעוררים אצלו הפחדים והחרדות הקיומיים הפרטיים שלו ונכנסים לסחרור מטורף שעלול לשאוב את שני השותפים לבור שחור.
אילו:
אילו המבוגר היה מסוגל באותו רגע לערוך הפרדה בין החרדות והקשיים של הילד הכועס לבין החרדות והפחדים הפרטיים שהילד הצליח לעורר בו , אולי היה מצליח להגיב בצורה הנכונה , להקשיב לבקשה שלא הובעה ולהיות שם בשבילו במובן הרגשי והפיזי, להרגיע, לחבק ולהכיל את הכועס, ובעיקר - להעביר לו את המסר שהוא לא לבד בהתמודדות הקשה והכואבת אל מול הקשיים, הפחדים והחרדות שיש לכולנו מעצם היותנו בני אנוש.

הילד איננו הבעיה. הבעיה היא הבעיה!!!

חדוה נבון – מנהלת 'מרכז נבון – למידה פורצת דרך'
מאבחנת דידקטית, מאמנת רגשית, מנחת קבוצות הורים וזוגות 0544-758852
https://www.youtube.com/watch?v=0lEBYjsJ5Jw
www.navoncenter.com

 

תודה על קריאת עלון קשב ADHD .
בתחילת החודש הקרוב יצא העלון הבא של קשב ADHD.
אם עדיין אינך מנוי/ה עליו, כדאי לך להירשם ולקבל שפע מידע על התמודדות של הורים וילדים עם הפרעת קשב.
ההרשמה מן הכפתור הצבעוני למטה.

בברכה,

זיוה דינה - קשבים
ייעוץ להפרעת קשב,
דיוורי טיפול, חינוך ואימון
לקהלי יעד מותאמים במיוחד
adhdindex.co.il 

 

 

---

ה​​רשם לעלון כדי לקבל עדכונים על הטיפול ​בהפרעת קשב ADHD:

עלון קשב ADHD למשפחה

עלון קשב ADHD למבוגרים

הרשם ל"קשבים" כדי לקבל עדכונים לאנשי טיפול, חינוך ואימון:

״קשבים״ להתפתחות מקצועית

---

30.04.2018