עלון קשב ADHD

---

ADHD הגדרה, אבחון, טיפול - הצהרת הקונצנזוס הבינלאומי

הצהרת הקונצנזוס הבינלאומי
על הפרעת קשב ורכוז/היפראקיביות (ADHD)
והפרעות התנהגות משובשת (DBD):
השתמעויות קליניות והצעות לטיפול.

מאת:
Stan Kutchera,*, Michael Amanb, Sarah J. Brooksa,1, Jan Buitelaarc, Emma van Daalenl, Jo¨ rg Fegertd,
Robert L. Findlinge, Sandra Fismanf, Laurence L. Greenhillh, Michael Hussg, Vivek Kusumakara, Daniel Pinei, Eric Taylork, Sam Tyanoj.

הכנס התקיים בתאריכים 22-23 בפברואר, 2003, במיאמי, פלורידה,
בחסות חברת Johnson & Johnson.

תקציר:
חוקרים ורופאים מכל העולם משתפים את חששותיהם כי הרבה צעירים עם הפרעת קשב ורכוז/ היפראקטיביות (ADHD) עם/ או הפרעות התנהגות משובשת (DBD) אינם מקבלים את הטיפול הנאות למרות נגישותן של שיטות טיפול יעילות.
לפי בקשתם של Johnson and Johnson (נותני החסות), נבחרו 11 מומחים בינלאומיים (הערת התרגום: ביניהם פרופסור שמואל טיאנו מישראל) בפסיכיאטריה של הילד והמתבגר על ידי פרופסור Stan Kutcher (יו"ר) כדי להגדיר חששות אלו. נייר עמדה זה מתאר את מסקנותיהם המוסכמות של המומחים, כולל הצעות טיפוליות לרופאים המעורבים בטיפול הראשוני בצעירים עם ADHD (או הפרעה היפר-קינטית, בארצות המעדיפות סווג זה) עם/ או הפרעות התנהגות משובשת באופן בינלאומי:
טיפול הקו הראשון ל-ADHD ללא הפרעות משולבות הוא תרופה ממריצה הנעזרת בהתערבות פסיכו-סוציאלית. ל-ADHD עם הפרעת התנהגות משולבת (מופרעות התנהגותית), מוצעת התערבות פסיכו-סוציאלית מעורבת בטיפול תרופתי. למופרעות התנהגותית ראשונית, מוצע טיפול קו-ראשון של התערבות פסיכו-סוציאלית, עם טיפול תרופתי כתוספת כאשר יש תוקפנות/ אימפולסיביות ניכרות ומתמידות. טיפול תרופתי דורש מינון זהיר, כאשר המטרה המוצעת היא כיסוי מלא של כל היום. מומלץ מעקב סדיר לטווח ארוך.

1. מבוא להפרעות:
הפרעת קשב וריכוז/היפראקטיביות (ADHD) והפרעות התנהגות משובשת (DBD) מסווגות באופן בינלאומי שונה במידת מה בגלל השימוש בשתי שיטות סיווג:
א. המהדורה הרביעית של איגוד הפסיכיאטריה האמריקאי, DSM-IV
ב. המהדורה ה-10 של סיווג המחלות של איגוד הבריאות העולמי, ICD10
ADHD לפי DSM-IV היא אחת מההפרעות הפסיכיאטריות של הילדות היותר מאובחנות, וההערכה היא כי היא משפיעה על 5%-3 מילדי בית הספר, (המושג "ילדים" ישמש בהמשך תוך כוונה לילדים ומתבגרים כאחת( והיא מאופיינת על ידי ליקויים תמידיים בקשב (או ריכוז) ו/או איפיונים של היפראקטיביות ואימפולסיביות. ADHD הוא מצב כרוני, המלווה בהישגיות דלה בתחום האקדמי, בבעיות חברתיות ובחוסר יציבות תעסוקתית. אבחון של ADHD נפוץ בערך פי שלושה או ארבעה בזכרים מאשר בנקבות, למרות שחוסר איזון מיגדרי זה עלול להתנפח בגודלו בגלל דעות קדומות (יותר בנים נשלחים להערכה קלינית של ADHD מאשר בנות). חוסר האיזון נמצא כמתבטא פחות בגיל ההתבגרות מאשר בילדות.
הפרעות התנהגות משובשת (DBD ) על פי DSM-IV כוללות מופרעות התנהגותית (CD ), הפרעת התנהגות מרדנית מתנגדת (ODD) וכן הפרעת הפרעות התנהגות משובשת אשר איננה מאופיינת אחרת. (במסמך זה, המושג הפרעות התנהגות משובשת יכלול גם מופרעות התנהגותית וגם הפרעת התנגדות מרדנית).
מופרעות התנהגותית מיוצגת על ידי מגוון התנהגויות אנטי-סוציאליות מתמשכות הכוללות מעשי תוקפנות, הרס רכוש, מירמה, גניבה ואי ציות לחוקים. הערכות הקונצנזוס מציעות כי 5%-1 של הילדים מתאימים לקני המידה האבחוניים של ההפרעה. רוב המחקרים האפידמיולוגיים מצאו כי מופרעות התנהגותית שכיחה יותר בין מתבגרים מאשר בין קדם-מתבגרים וכן נפוצה יותר בין בנים מאשר בין בנות. בקשר ל-ADHD, הספרות מציעה כי חוסר האיזון המגדרי מתבטא פחות במדגמים בוגרים יותר.
ילדים עם מופרעות התנהגותית נמצאים בסיכון גבוה להכנס למערכת המשפט לנוער בגלל התנהגויות תוקפניות ואנטי-סוציאליות מתמשכות, ולפיתוח התמכרות לסמים בבגרות.
הפרעת התנגדות מרדנית מאופיינת על ידי תבנית מתמשכת של התנהגויות וכחנית, עוינת, כעסנית, ממרה ו/או ממרה כלפי דמויות סמכות מבוגרות. היא מוערכת כמשפיעה על 10%-5 מהילדים. אם כי לא כל המקרים של הפרעת התנגדות מרדנית מתקדמים למופרעות התנהגותית, נתיב זה נחשב כמסלול שכיח למופרעות התנהגותית. הפרעת התנגדות מרדנית מצדיקה התערבות פסיכו-סוציאלית. (טיפול תרופתי-פסיאטרי לא יהיה מתאים למקרים של הפרעת התנגדות מרדנית כאשר אין תחלואה משולבת, אלא אם מתקיימת בהתמדה התנהגות תוקפנית חמורה ו/או הרסנית למרות נסיונות של התערבויות פסיכו-סוציאליות עם יעילות מוכרת).
הערה: היות שהסיווג DSM-IV מקובל יותר בישראל ובעולם, תרגום זה יתייחס אליו בלבד.
במונחים של הצעות הטיפול במסמך המקורי, הדברים האמורים כלפי ADHD יכולים להיחשב כנכונים לגבי הפרעה היפרקינטית.
ניתן לחלק את ה-ADHD לתת-הסוגים:
א. הסוג הבלתי קשוב ביסודו
ב. הסוג ההיפר-אקטיבי/אימפולסיבי
ג. הסוג המשולב (קיום של חוסר קשב עם היפר-אקטיביות/אימפולסיביות).
הפרעת "מופרעות התנהגותית" מסווגת בהתאם לזמן הופעתה: הופעה בילדות או הופעה בהתבגרות. הפרעת "התנגדות מתנגדת מרדנית" איננה מכילה תתי-סוג העומדים ברשות עצמם.
ללא קשר לאבחון, מספר חוקרים ניסו לסווג את התוקפנות המשתקפת במגוון מצבים פסיכיאטריים, כולל ADHD והפרעות התנהגות משובשת. תוקפנות "שודדת" מתכוונת לפעילויות תוקפניות מתוכננות, לרוב נסתרות או ערמומיות, בעוד שתוקפנות "רגשית" מתכוונת לתוקפנות אשר נראית בברור ומצטיירת כאימפולסיבית, בלתי-מתוכננת, ללא שליטה ומגיבה לנסיבות חיצוניות. ההבדלה חשובה, היות שמחקר מקדים מציע כי מטופלים המציגים תוקפנות רגשית הם בעלי סיכוי גדול להיות בעלי IQ נמוך ויש לרשום להם תרופות נוירו-לפטיות או ליתיום, לעומת מטופלים המציגים תוקפנות שודדת, אשר להם הסתברות גדולה להיסטוריה של התמכרות לסמים. ייתכן גם שאופני טיפול מסוימים יוכחו כיעילים יותר לצורה אחת של תוקפנות מאשר לאחרת.

2. רציונל, מטרות ושיטות של כנס הקונצנזוס הבינלאומי:

2.1. רציונל:
בין החוקרים והרופאים בכל העולם, יש חששות כי ילדים עם הפרעות התנהגות
משובשת ADHD/ אינם מקבלים את הטיפול ההולם הדרוש להם. מידע מחקרי ניכר מצביע על בסיס ביולוגי להפרעות אלו (ראה מטה), וקיימת הוכחה משכנעת לקשר בין תוצאות דלות לטווח הארוך במקרים שאינם מטופלים.
ישנם טיפולים יעילים זמינים, ולמרות זאת ילדים אלה אינם מקבלים טיפול הולם. הסיבות הן רבות, אולם עיכוב משמעותי נגרם בגלל חוסר מודעות ציבורית ומקצועית ו/או הבנה את טבען של הפרעות אלו. חלק גדול בציבור ההדיוט נוטה לראות בהתנהגות לא תקינה מתמדת הוכחה שילד הוא "משוגע, או עצוב או סתם רע", בעוד ילדים עם ADHD, הפרעת התנגדות מרדנית ו/או מופרעות התנהגותית נופלים לקטגוריה האחרונה. זאת אחת הסיבות מדוע ילדים רבים כאלה אינם מופנים לעולם לבחינה רפואית של התנהגויותיהם המשובשות, או שמופנים רק כעבור שנים רבות של בעיות בלתי מטופלות.
נדרשת תפנית כדי לשנות את הסיווג מ"רע" ל"לקוי" על מנת לסייע בזהוי ובטיפול המוקדמים בצעירים אלו. התפנית בגישת הציבור צריכה להיות מובלת על ידי תפנית דומה בציבור הרפואי הכללי. קהילות רפואיות ברחבי העולם מתחילות לקבל בשעורים משתנים את הרעיון כי ADHD הוא מצב רפואי אשר יש לטפל בו, אם כי הרבה פחות מקצוענים מסכימים כי מופרעות התנהגותית גם היא מצב רפואי הדורש טיפול. אמצעי אפשרי אחד להגדרת הבעיה הוא להביא לתשומת ליבם מידע שהתקבל מהדמייה עצבית, נוירו-ביולוגיה ומחקר גנטי אשר מצביע על ההיבטים הביולוגיים של ADHD ומופרעות התנהגותית, ותוצאות של מחקרים אשר בוחנים את התוצאות ארוכות הטווח של מקרים מטופלים לעומת בלתי-מטופלים.
ישנו חשש נוסף כי גם כאשר יש רצון לטיפול, הטיפולים שהוכחו כיעילים עבור ADHD ו/או מופרעות התנהגותית אינם מיושמים באופן אופטימלי. בעיה עיקרית היא חוסר בידע מעודכן, במיומנויות ובכלים מהם סובלים רוב נותני הטיפול הרפואי אשר ילדים אלו מופנים אליהם. לדוגמה, תרופות ממריצות נרשמות בדרך כלל עם מינון דו-יומי, בעוד שרצוי מינון תלת-יומי (או שימוש בתרופות עם השפעה ממושכת) כדי לאפשר כיסוי יומי מלא. בנוסף, תרופות נוירו-לפטיות נרשמות לעתים קרובות במינונים גבוהים מדי, עד כדי כך שפרופילי תופעות הלוואי שלהן מזכירים את אלו של תרופות נוירו-לפטיות קונבנציונליות.

2.2 תוצאות מיועדות של הכנס:
מטרת כנס הקונצנזוס הבינלאומי, וכן נייר עמדה זה, הייתה לנסות להגדיר חששות אלו כדלהלן:
(1) קידום הדיון וההפצה של ממצאי המחקר הרלבנטי – ממצאים המצביעים על טבעם הביולוגי של הפרעת ADHD והפרעות התנהגות משובשת, וביסוס הצורך לטפל בילדים עם הפרעות אלו.
(2) סקירה וכן, אם נדרש, פיקוח על התפתחות כלי ההערכה השימושיים למטפלים הראשוניים, (מטפלים ראשוניים, כלים למיון, אבחון וניטור תוצאות הטיפול).
(3) יצירת הצעות מעשיות לאבחון וטיפול בהפרעות אלו שתהיינה רלבנטיות ובנות-יישום באופן בינלאומי.
במטרה ליצור הצעות טיפול עם תועלת בינלאומית, הכרנו בכך כי על הצעות אלו להיות גמישות, על מנת להתאים להבדלים הבינלאומיים והאזוריים, כמו, למשל: הבדלים ניכרים בזמינות של מומחים, הבדלים בשיטות המשמשות לאבחון וסיווג, הבדלים במדיניות הבריאות בגלל נסיבות שונות ובגלל השונות בסוגי המומחים אליהם מופנים המקרים; הבדלים בזמינות וברישוי של תכשירים פסיכו-פרמקולוגיים מסוימים, והזמינות של מומחי בריאות מקצועיים מאומנים בטיפולים פסיכו-סוציאליים מוכרים, ואחרים.
מסיבות אלו, הצעות הקונצנזוס המוצגות במסמך זה אינן קובעות מפורשות איזו קבוצת התמחות תבצע את הליך האבחון, ואינן מפרטות אילו אכויות נדרשות מה"מומחים האידאליים" אליהם מופנים המקרים. בנוסף, ההצעות אינן דורשות נקיטה בשיטת סיווג אבחונית מסוימת. יתר על כך, אפשרויות הטיפול הפסיכו-פרמקולוגי ממליצות על קבוצות-תרופות יותר מאשר על תרופות מסוימות.
אפשרויות הטיפול של הקונצנזוס עוצבו כדי להדריך את הטיפול בילדים אשר כבר אובחנו במדויק כבעלי ADHD (עם או ללא הפרעת התנגדות מרדנית) ו/או מופרעות התנהגותית. להפרעות אלו יש מרכיבים משותפים (למשל-אימפולסיביות, תוקפנות, ליקוי בהתנהגויות חברתיות), וכל אחד מהם מגיב לאופן טיפול מסוים ללא קשר לאבחון הראשוני. מקרים של ADHD ו/או מופרעות התנהגותית עם תחלואות נלוות אחרות (למשל-הפרעות דכאון או חרדה) אינן מוגדרות באפשרויות הטיפוליות של הקונצנזוס מכיון שהם מצריכים גישות שונות לטיפול; מקרים כאלו מתאים להפנות להשגחה מיידית של מומחה. אכן, רשויות רבות ממליצות כי מקרים של ADHD עם כל סוג של תחלואה נלווית יש להפנות להשגחת מומחה.

2.3. שיטות:
לפי בקשת רוקחי חברת Johnson and Johnson , ד"ר Stan Kutcher, פרופסור וראש הקתדרה לפסיכיאטריה באוניברסיטת Dalhousie אשר בקנדה (מומחה בפסיכו-פרמקולוגיה של הילד והמתבגר) התבקש לשמש כיושב ראש של קבוצת מומחים בינלאומית בתחום ה-ADHD והפרעות התנהגות משובשת. למרות הצעת החברה למוזמנים, בחירת המומחים נעשתה על ידי יושב הראש. המשתתפים נבחרו כדי לייצג התמחויות בכל התחומים של הפרעות התנהגות משובשת, כולל: אבחון, סיווג, אפידמיולוגיה, תוצאות, גנטיקה, נוירו-ביולוגיה, מדידה, טיפולים פסיכולוגיים, טיפולים תרופתיים.
הכרה כסמכות לאומית או בינלאומית בהפרעות התנהגות משובשת (פרסומי מחקרים, פיתוח קוים מנחים אזוריים או לאומיים, התמחות רפואית) נלקחה גם היא בחשבון.

3. אבחנה מבדלת:

3.1. הודעה מרכזית:  אל תסתפקו באבחון יחיד, חפשו תחלואה משולבת אפשרית. אבחון מדויק חשוב מאוד לשיפור האבחון.
אבחנה מבדלת מדויקת היא תנאי מוקדם למתן טיפול יעיל. באופן אידאלי, תהליך זה אמור להיות מובל על ידי רופא ילדים המתמחה בבריאות הנפש, אולם התמחויות תקניות וחוסר זמינות של מומחים כאלה בארצות מסוימות מכתיבים אחרת. הנוכחים סיכמו כי ראיון קליני המשתמש בקנה מידה אבחוני כ-DSM-IV הוא מהותי לאבחון של ADHD עם או הפרעות התנהגות משובשת. תחומים רבים (בית ספר, בית, הקהילה) ומוסרי מידע רבים (הורים, מורים, ילדים) צריכים לקחת חלק בנוהל האבחון. האבחנה דורשת לא רק נוכחות של אפיונים טיפוסיים, אלא גם בדיקה אם האפיונים הנם ממושכים ומפושטים, והאם ייתכן שהם ניתנים לייחוס לאבחנה שונה. לדוגמה, התזמון וההמשכיות, כפי שזמן ההופעה של האפיון, צריכים להילקח בחשבון בזהירות במטרה לשלול את האפשרות של לחץ פוסט-טראומטי או הפרעה דו-קוטבית אשר בהן המטרדים בקשב ובהתנהגות הם בראש ובראשונה תוצאה של מצב מאני או היפו-מאני.
האפשרות של הפרעות בקליטה חושית (למשל, ליקויים בשמיעה או בראייה), מחלות גופניות נסתרות, עכובים התפתחותיים והתמכרות לסמים, צריכה גם היא להחקר.
ההערכה צריכה להשתרע על תחומים רבים, ומוסרי מיד רבים (הורים, מורים) צריכים לתרום לתהליך.
יש להשתמש בכלי הערכה התקפים מבחינה תרבותית באופן קטגורי או מימדי (ראה מטה).
לא די בקביעה פשטנית כי מדובר ב- ADHD או בהפרעת התנהגות משובשת מסוימת. ישנה חשיבות מכרעת לקביעה אם ישנן הפרעות התנהגות משובשת נוספות, ואם כך, אם אחת מהן היא ראשונית, היות שהמלצות הטיפול משתנות בהתאם. כמו כן ישנה חשיבות מכרעת לקביעה אם קיימת תחלואה משולבת (למשל, הפרעת חרדה, הפרעת דכאון, התמכרות לסמים) או מצב בריאותי מורכב. במקרים כאלה צריכים יש לשקול הפנייה דחופה למומחה.

4. תחלואה משולבת:

4.1. הודעה מרכזית: תחלואה משולבת היא תקנית יותר מאשר חריגה.
הנוכחים אישרו כי תחלואה נלווית היא תקנית יותר מאשר חריגה אצל ילדים עם ADHD/ הפרעות התנהגות משובשת. כ-50% מהילדים עם ADHD סובלים משילוב עם הפרעת התנגדות מרדנית ו/ או מופרעות התנהגותית. אחוז השילוב עם מופרעות התנהגותית נוטה לעלות עם הגיל. מסקירות לאחור, כמעט כל הילדים מתחת לגיל 12 הסובלים ממופרעות התנהגותית או מהפרעת התנגדות מרדנית עומדים בנוסף בקריטריונים של ADHD. במדגמי מתבגרים, בהם מקרים של מופרעות התנהגותית טהורה נפוצים פחות (במיוחד במקרים של התפרצות המופרעות ההתנהגותית בגיל ההתבגרות), ניתן להגיד באופן גס כי שני שלישים של המתבגרים עם מופרעות התנהגותית סובלים גם מ-ADHD. יתר על כך, הרוב הגדול של כל הילדים עם מופרעות התנהגותית מתאימים גם לאבחון של הפרעת התנגדות מרדנית. חפיפה זאת משתקפת בהמלצות DSM-IV לא לאבחן הפרעת התנגדות מרדנית לאחר שאובחנה מופרעות התנהגותית.
תחלואה משולבת אחרת של הפרעות אלו כוללת הפרעות חרדה ודכאון, התמכרות לסמים, טיקים, ליקויי למידה ופיגור שיכלי.
הנוכחים הסכימו כי מצבי תחלואה מסבכים את תהליך האבחון, משפיעים על סוגי הטיפול המוצעים, ומשפיעים באופן ניכר על יעילות טיפולים אלו. הכרת התחלואות המשולבות והגדרתן מקבלות, לכן, חשיבות מכרעת בשיפור הזהוי והפיקוח על ADHD והפרעות התנהגות משובשת ובשיפור התוצאות.

5. כלים לסיוע באבחון, מיון והערכה של תוצאות הטיפול.

5.1. כלי אבחון:
במטרה ליצור אבחון פסקני (שבו נניח כי קיים אצל המאובחנים אפיון קיצוני במידה שאיננה נראית אצל שאר המקרים), ניתן להשתמש בראיונות מובנים במלואם כמו DISC לילדים או DICA לילדים ולמתבגרים. אפשרויות אחרות הן התוכנית המובנית חלקית K-SADS לילדי בית הספר, וכן ההערכה המבוססת על מראיין לילד ולמתבגר CAPA , למרות שנדרש אימון מסוים של המראיינים כדי להכשירם להשתמש בכלים אלה. כל ארבעת הכלים מאפשרים לאבחן תחלואות משולבות אחרות.
הנוכחים אשרו כי לא כל המטפלים ולא רוב רופאי בריאות הנפש הבינו או הפגינו בטחון בשמוש בסולמות מימדיים. כלים אלה מעריכים את האפיונים כדי להפיק ערך מספרי המייצג את חומרת ההפרעה/ות. כלים כאלו ניתנים לשמוש כדי לסייע בתהליך האבחון, אולם אין להשתמש באף אחד מהם כאמצעי בלעדי לאבחון.
בין סולמות ההערכה, אנו ממליצים על הגרסה הארוכה של שאלוני Conners להורה ולמורה במקרים בלתי מורכבים של ADHD. אם קיימת תחלואה משולבת, עדיף להשתמש בסולמות IOWA, CTRS או SKAMP. סולם CBCL נחשב יעיל פחות מאחרים מבחינה קלינית.
בילדים עם פיגור התפתחותי, N-CBRF עשוי להתאים יותר, כי הוא כולל איפיונים אשר עלולים להיות נוכחים בילדים אלה (לדוגמא, פציעה עצמית) ואינם נפוצים בילדים עם התפתחות רגילה.
כמו כן נוכחנו כי למטפלים ולרופאים רבים אין מספיק זמן לתפעול כלים אלה.
נקודה נוספת שהועלתה תוך הסכמה כללית נוגעת לאפשרות היישום העל-תרבותית של כלים אלה: תוכניות ראיון איבחוני וסולמות ממדיים צריכים לשמש כסיוע באבחנה בארצות שמחוץ לצפון אמריקה רק כאשר הגרסאות המתורגמות שלהם הוכחו ככלי אבחון תקפים ו/או כאמצעי מדידה של תוצאות הטיפול באוכלוסיית היעד.

5.2. כלי מיון:
הייתה הסכמה כללית כי בעוד סולם מימדי איננו מתאים כבסיס בלעדי לקביעת אבחנה למטרות טיפוליות, הוא כן יכול להיות אידאלי כאמצעי לזהוי יחידים ב"סיכון גבוה" אשר זקוקים להערכה מפורטת יותר. כדי להשיג תועלת מירבית במערכת הטיפול הראשוני העסוקה, חיוני כי ניתן יהיה לתפעל סולם כזה במהירות רבה (למשל, בפחות מ-5 דקות). אושר כי למטפלים אין כרגע גישה לכלי מיון כאלה, וכי מצב זה זקוק לטיפול, אם כי בדרכים שונות בארצות שונות.

5.3. כלי מדידה של התוצאות:
יש מגוון כלים עם תועלת מוכחת במדידת תוצאות ב-ADHD ובהפרעות התנהגות משובשת. שאלון Conners המתוקן למורה (CTRS-R) הוא מדד הערכה למורה בן 28 פריטים של מאפייני ADHD והוא מורכב משלושה גורמים: בעיות התנהגות, היפראקטיביות, מוסחות פאסיבית.
שאלון Conners המתוקן להורים (CPRS-R) הוא מדד הערכה להורים בן 57 פריטים של בעיות קוגניטיביות, התנהגות מתנגדת, היפראקטיביות-אימפולסיביות, התנהגויות חרדתיות, פרפקציוניזם, בעיות חברתיות והתנהגויות פסיכוסומטיות. בשני הכלים, הפריטים מדורגים בסולם של 4 נקודות מ"בכלל לא" עד "במידה רבה". שאלון ה- Conners המתוקן למורים הוכיח רגישות הן להשפעות ההתנהגותיות והן להשפעות התרופתיות של הטיפולים, בעוד שאלון ה- Conners המתוקן להורים הפגין רגישות פחותה מזאת של גירסתו הקודמת, אשר בה נוספה מדידה של בעיות התנהגות וקונפליקט הורה-ילד. שאלוני Conners שימושיים נוספים כוללים את שאלון IOWA למורים הכולל 10 פריטים, ובו מרכיב מוסחות/ פעילות יתר וכן מרכיב חריגות מתנגדת, וכן שאלון Conners מקוצר הכולל את 10 הפריטים השכיחים ביותר שהוסבו לילדים היפראקטיביים מהשאלון הישן למורים.
סולם SKAMP מיועד להערכת ביטויים של ADHD בכתת מעבדה: ירידה בהישגים האקדמיים בגלל מוסחות והתנהגות משובשת. מרכיביו מדורגים לפי סולם של שבע נקודות המצביעות על רמת הליקוי בזמן השיעור, והוא הוכיח יעילות כמדד של השפעת טיפול תרופתי.
SNAPS הוא כלי מימדי וקטגורי מקיף עם 90 פריטים, ובו סולם להורים ולמורים הכולל את מאפייני DSM-IV ל-ADHD ולהפרעת התנגדות מרדנית. הוא מנצל את דרוג ארבע הנקודות של Likert מ"בכלל לא" עד "במידה רבה". השמוש בכל 90 הפריטים במסגרת קלינית איננו מעשי עבור רוב הרופאים. אולם, חלקים מ- SNAP-IV יכולים לעזור מאוד במעקב אחר איפיונים לאורך זמן.
DBDRSהוא סולם בן 45 הפריטים להורה ומורה הבודק התנהגות משובשת. הוא מורכב מתתי סולמות המודדים התנהגות מתנגדת/ חריגה, מוסחות ואימפולסיביות/ פעילות יתר. הוא מנצל את סולם ארבע הנקודות של SNAP-IV.
סולם NCBRF בן 76 הפריטים פותח לשימוש עם ילדים בעלי מנת משכל גבולית או פיגור שכלי. יש בו שני סולמות-משנה חיברותיים ושישה סולמות-משנה התנהגותיים (כולל בעיות תנהגות והיפראקטיביות).
היבט חשוב נוסף של תוצאות הטיפול אשר יש לעקוב אחריו הוא רמות הלחץ של ההורים. הכלי המקוצר PSISV מספק מדידה של משתנה זה.
נקודת הסכמה נוספת הנוגעת לכל הסולמות האלה אומרת כי יש להבטיח ככל האפשר שהדרוג ייעשה על ידי אותו האיש (אנשים) לפני ובמהלך הטיפול, כדי למנוע מחלוקת פנימית בדרוג.

6. תורשתיות וממצאי הדמיה של מערכת העצבים:

6.1. הודעה מרכזית: גילויים ממחקרי תורשה והדמיה של מערכת העצבים מציעים כי ADHD והפרעות התנהגות משובשת הן מחלות נוירו-פסיכיאטריות עם מרכיבים ביולוגיים.

6.1.1 תורשתיות:
ישנן הוכחות רבות בשושלות משפחתיות, תאומים, אימוץ ומחקרים גנטיים ברמת התא לגבי התורשתיות של ADHD. אומדן התורשתיות הוא 90%-80 . בנוסף, יש ראייה משמעותית כי רכיבים בלתי גנטיים קובעים את הפנוטייפ, וכן כי רכיבים בלתי גנטיים אלה פועלים הדדית עם המבנה הגנטי כדי ליצור את הפנוטייפ הנראה. במחקרים בילדים בגילאי בית הספר, נראה כי גם מופרעות התנהגותית משתפת מרכיב גנטי ביחד עם ADHD, אם כי תוך השפעה קטנה יותר יחסית למרכיבים האחרים מאשר במקרה של ADHD.
מחקרי משפחות מצביעים בקביעות על סבירות גדולה פי 2-8 שהורה של ילד ADHD עומד גם הוא בקריטריון של ADHD.
אחאים של ילד ADHD מציגים גם הם סיכון מוגבר פי 3-5 לעמוד בקריטריון של ADHD.
מחקרים אלה מצבעים גם על קיום שתי שני אילנות יוחסין נפרדים יחסית: ADHD עם הפרעת דכאון מז'ורי לעומת ADHD עם מופרעות התנהגותית והפרעה בי-פולרית (למרות שמידת התפוצה של הפרעה בי-פולרית כתחלואה משולבת עם ADHD משתנה באופן דרמטי מארץ אחת לאחרת, ונדרשים מחקרים ארוכי-טווח כדי ליישב את המחלוקת).
מחקרי אימוץ תומכים בתאוריה של בסיס גנטי ל-ADHD. בקרובים ביולוגיים של ילדים ADHD יש שעורים גבוהים יותר של ADHD מאשר בקרובים מאומצים. בדומה לכך, מחקרי תאומים תומכים בתורשתיות של ADHD, אולם גם מצביעים על יותר תורשתיות של התכונות אימפולסיביות/ היפראקטיביות לעומת הליקויים הקשורים בחוסר קשב.
מחקרים אלה מציעים, בנוסף, כי היחס בין ADHD למופרעות התנהגותית הוא 50% בקרוב וניתן ליחסו לגנים משותפים.
הסבירות כי לילד עם ADHD יש לפחות הורה אחד המציג אפיונים של ADHD, משמעה שיש סיכוי כי הורים אלה יוכלו להצטרף וליישם בהצלחה סדנאות המיועדות לטיפול בילדים.
אם נוכל להבהיר את הגנים המעורבים ב-ADHD ובהפרעות התנהגות משובשת אחרות, אזי יתאפשר פיתוח של טיפולים עתידיים אשר יגיעו באופן סלקטיבי לאתרי הפעולה של גנים פגיעים אלה בתוך מערכות נוירו-כימיות מסוימות. יתר על כך, המחקר בפולימורפיזמים בגנים המעורב בהפרעות ובגנים הקשורים במערכות הנוירו-כימיות הנוגעות לטיפול התרופתי עשוי לקבוע את המינונים הרפואיים למטופלים יחידים, ועשוי לסייע לנבא תופעות לוואי בטיפולים אלה.

6.2. ממצאי הדמיה של מערכת העצבים:
מחקרים בהדמית תהודה מגנטית (MRI) מצביעים בעקביות על הבדלים משמעותיים בין קבוצות של מטופלים עם ADHD לבין קבוצות ביקורת בשלושה אזורי מוח: הדורסו-לאטרלי בקליפת המוח המצחית, רכיבים של הבאסאל גנגליה, והמוחון האחורי (צרבלום). בכל אופן, החפיפה הניכרת בתוך הקבוצות מדגישה את האפשרות להשתמש בטכניקה לצרכי אבחון. בעצם, אין מחקרים אשר השתמשו ב-MRI מבני כדי לחקור מופרעות התנהגותית בילדים, למרות שמבוגרים עם הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית הראו חריגויות בקליפה המצחית.
מחקרי תפקוד של MRI אשר השתמשו במשימות הדורשות עכוב תגובה הציעו כי ילדים עם ADHD סובלים מיכולת מופחתת להשתמש בבאסאל גנגליה. יתר על כך, יכולת מופחתת זאת
נהפכת נורמלית עם ריטלין.
מעבר לתמיכה ברעיון כי התנהגויות משובשות של ADHD ומופרעות התנהגותית נובעים ממצבים של מערכת העצבים המרכזית העשויים להגיב לטיפול, המידע ממחקרי הדמיה של מערכת העצבים המרכזית צריך לחלחל לאבחונים או טיפולים קליניים של ילדים בודדים עם הפרעות אלו.
MRI מבני יכול להתברר כאמצעי השגחה מועיל על תוצאות טיפול כרוני. מחקרי MRI תפקודי עשויים להתחיל בקרוב לעורר שאלות כמו:
"איך מרכיבים של מעגל עצבי העוסקים בבקרת קשב, למשל, פועלים ברגיל הדדית עם ההתפתחות?", וכן: "מהו טבעו של החסך הנגרם להתפתחות בהפרעות כמו ADHD"? בנוסף, ישנו עניין גובר באפשרות של הנחיית מחקרי MRI תפקודיים לבחינת תפקוד אקזקוטיבי, תחושה רגשית (במיוחד מצבי-פחד והתנהגויות קשורות) ותפקיד מסלולי הפיצוי במופרעות התנהגותית.

7. ADHD, מופרעות התנהגותית ואפשרות מניעה שניונית.

7.1. הודעה מרכזית: זהוי והתערבות מוקדמים במקרי ADHD של הילדות עשויים למנוע התפתחות מופרעות התנהגותית ולצמצם את הסיכון ההתפתחותי הכרוך ב-ADHD.
בין ילדים עם ADHD, נוכחות של מופרעות התנהגותית מנבאת הסתגלות חברתית דלה יותר בהמשך ההתפתחות. המשמעות היא, כי ייתכן שמופרעות התנהגותית מתייחסת לכל הסיכון ההתפתחותי בילדים עם ADHD. אולם, בין ילדים עם מופרעות התנהגותית, נוכחות היפראקטיביות וחומרתה גם היא מנבאת רמות גבוהות יותר של תוצאות אנטי-סוציאליות בגיל ההתבגרות. בנוסף, בעוד ADHD של הילדות (עם וללא מופרעות התנהגותית) מהווה גורם סיכון למופרעות התנהגותית בגיל ההתבגרות, ההיפך איננו נכון. מופרעות התנהגותית של הילדות מהווה במידת מה גורם סיכון ל-ADHD מאוחר רק אם היא משולבת עם ADHD. ילדים עם מופרעות התנהגותית שאינם היפראקטיביים אינם מפתחים ADHD בהמשך חייהם. יתר על כך, בעוד שיעילות הריטלין בצמצום המוסחות והאימפולסיביות בילדים עם ADHD ומופרעות התנהגותית כמעט שווה לצמצומן בילדים עם היפראקטיביות טהורה, לא הוכחה יעילות כזאת בילדים עם מופרעות התנהגותית טהורה.
מרכיבים סביבתיים הם אשר ישפיעו על המידה בה ילד עם ADHD ייהפך למתבגר עם מופרעות התנהגותית משולבת. מרכיב רב השפעה אחד על התפתחות מופרעות התנהגותית הוא עוינות הורית (ביקורת המופנית כלפי הילד). מרכיב אחר הוא מידת השתלבות הילד בחברת השווים לו. ילדים עם ADHD הסובלים ביקורתיות רבה מבני משפחתם ודחייה מחברת השווים להם נמצאים בסיכון מוגבר לבעיות התנהגות בגיל ההתבגרות. המשמעות היא, שאם ילדים עם ADHD יזוהו מוקדם, אזי התערבויות תרופתיות ובלתי-תרופתיות עשויות למנוע התפתחות של מופרעות התנהגותית ולצמצם סיכון התפתחותי הכרוך ב-ADHD.
מחקרים שונים מציעים אף את האפשרות כי טיפול תרופתי בילדים עם ADHD עשוי לצמצם את הסיכון של תלות/ התמכרות לסמים המתפתח במתבגרים, אם כי אין מידע זמין על מחקרים פרוספקטיביים עם בקרת פלסבו.

8. טיפול באפיונים או טיפול בהפרעות - אפיוני המטרה של ADHD והפרעות התנהגות משובשת.

8.1. הודעה מרכזית: זהוי אפיוני המטרה בתחילת הטיפול ובקרה זהירה של התגובה היא חיונית להערכת טיפול יעילה.
הנוכחים אישרו כי טיפולים מסוימים היו יעילים מאוד בשיפור איפיונים מסוימים של הפרעה. למשל, תרגול הורים עשוי להועיל במפגש עם הצדדים המתנגדים של מופרעות התנהגותית, אולם פחות מועיל בהתייחסות למרכיבים התוקפניים-אימפולסיביים של ההפרעה. יתר על כך, הם הכירו בכך שתרופות מסוימות היוו טיפול יעיל לאפיונים מסוימים בתחום הפרעות שונות. למשל, התרופה האנטי-פסיכוטית ריספרדל, התגלתה כיעילה לטיפול בבבעיות של התנהגות תוקפנית-אימפולסיבית בילדים עם מופרעות התנהגותית, וגם לעוינות ותוקפנות בסכיזופרניה. אולם כעת, פקודת הסמים מבוססת על קריטריון אבחוני של ההפרעה ולא על אפיונים מסוימים שנוכחים. הוסכם כי הויכוח השנוי במחלוקת אם אפיונים או הפרעות יהיו במוקד הטיפול לא ייושב על ידי שיחה. אולם, הושגה תמימות דעים לגבי הפיקוח על תוצאות הטיפול: בהערכת תוצאות הטיפול, יש להתמקד באפיוני מטרה מסוימים יותר מאשר בכל האפיונים של ההפרעה.

8.2. איפיוני המטרה של ADHD/ הפרעות התנהגות משובשת:
במקרים של ADHD טהור, אפיוני המטרה לטיפול כוללים היפראקטיביות/אימפולסיביו ומוסחות. במקרים של מופרעות התנהגותית, אפיוני המטרה כוללים צורות מגוונות של תוקפנות גופנית, הרס רכוז, הפרת חוקים וחיברות. (טיפול תרופתי בהפרעת התנגדות מרדנית טהורה לא כלול חוץ ממקרים של תוקפנות ניכרת ומתמשכת). במקרים של תחלואה משולבת (לדוגמה, ADHD עם מופרעות התנהגותית/ הפרעת התנגדות מרדנית), אפיוני המטרה כוללים היפראקטיביות/ אימפולסיביות, מוסחות, חיברות ותוקפנות.

9. טיפולים תרופתיים עם יעילות מוכחת ב-ADHD.

9.1. הודעה מרכזית: הטיפול בתרופות ממריצות הוא הטיפול התרופתי הטוב ביותר ל- ADHD.
כאשר בוחנים מספר מחקרים מבוקרים שהראו את יעילות הטיפול התרופתי בלוקים ב-ADHD, נמצא כי התרופות הממריצות עלו ביעילותן על כל קבוצת תרופות אחרת. בתוך קבוצה זו, למרות שפורסמו יותר מחקרים מבוקרים על methylpenidate (החומר הפעיל בריטלין ובקונצרטה) מאשר על amphetamine (החומר הפעיל באדראל), לא נמצאו הבדלים משמעותיים ברעילות וביעילות של שתי תרופות ממריצות אלה.
פמולין ((Pemoline אינו מומלץ מפני שהוא עלול לגרום לפגיעה בכבד . נוגדי דכאון מסוג TCA מדורגים כקו השני על פי מספר מחקרים מבוקרים אשר נעשו בהם, אולם תופעות הלוואי הנלוות אליהם, במיוחד ההשפעה המזיקה על הלב, גורמות לכך שרק לעתים רחוקות ימליצו עליהם. בנוסף, בהשוואה לתרופות הממריצות, נוגדי הדיכאון נחשבים פחות יעילים בטיפול באפיונים של ADHD .
היעילות של נוגד הדכאון הנוראדרנרגי בופרופיון (Bupropion), ו ושל האטומקסטין (סטרטרה) בטיפול ב-ADHD, הוכחה כבר במספר מחקרים מבוקרים. כיום מתנהלים גם מחקרים הבוחנים את יעילותן של תרופות הרגעה שונות (למשל clonidine, guanfacine) בטיפול ב-ADHD.
הטיפול בתרופות ממריצות מוביל באופן עקבי לשיפור של האפיוניים המרכזיים של ה-ADHD (מוסחות, היפראקטיביות ואימפולסיביות), וכן גורם לשיפור בהתנהגות ,בתוקפנות, באימפולסיבית ובאינטראקציות חברתיות. בנוסף,מחקרים השוואתיים בכיתה מראים גידול בפריון האקדמי ובדייקנות האקדמית. אולם, עדיין יש להוכיח כי בלא התערבות פסיכו-סוציאלית, תרופות ממריצות לבדן יכולות להניב הישגים אקדמיים אמיתיים (למשל, שיפור בציונים בבית הספר).
תופעות הלוואי הנפוצות ביותר של תרופות ממריצות הן איבוד תאבון, הפרעות בשינה, כאבי ראש וכאבי בטן . דיכוי התאבון עלול להתבטא בהקטנת העליה במשקל, ובמקרים מסוימים, באיבוד משקל. בכל אופן, רוב תופעות הלוואי הללו של התרופות הממריצות ניתנות לויסות על ידי עריכת שינויים קטנים בהרגלי התזונה ו/או בתזמון נטילת התרופה. טיקים מוטוריים עלולים להופיע למרות שהם קלים בדרך כלל ו/או ארעיים, ואינם מצריכים הפוגה בטיפול.
במחקר גלוי (מחקר ללא סמיות) וארוך טווח (עד 24 חודשים) עם מינון חד-יומי של קונצרטה בילדים (6-13 שנים) עם ADHD, לא ניצפו השפעות קליניות חשובות על המשקל, לחץ הדם, קצב הלב, ועל בדיקות הדם או הכבד. כאשר נטילת התרופה הממריצה מופסקת בבת אחת, (במקרים של מינון תלת-יומי) עלולות להופיע תגובות נסיגה. אזי, תוך 4-12 שעות לאחר המנה האחרונה, מופיעים אפיוני "ריבאונד" של ADHD, הכוללים פעלתנות מוגברת, התרגשות, אי-שקט והפרעות בשינה. בטווח הארוך יותר, עלולים להופיע דכאון ועייפות רבה. כדי לצמצם ארועים שליליים אלה, במידה שמתוכננת הפסקת התרופה, יש להקטין את המנות בהדרגה, בערך 25% בשבוע. כדי למתן סימני דכאון משמעותיים, ניתן להסתייע בתוספת של תרופה נוגדת דכאון.

9.2. הודעה מרכזית: הטיפול צריך להיות ארוך טווח, ולהעניק כסוי לכל היום, כאשר נדרש.
כל אחת מהתרופות שהוזכרו לעיל אינה יעילה מעבר לזמן שניתנה. ADHD הוא מצב כרוני נתון וישנן סיבות שונות לכך שהטיפול התרופתי אינו מתמשך לתקופות זמן ארוכות. רופאים ומטופלים זקוקים לתרופות לא רעילות, יעילות, נסבלות ושקל ליטול אותן על מנת שיוכלו להינתן כטיפול ארוך טווח, תוך שהן נרשמות לטווח של שנים יותר מאשר חודשים.
עניין אחר הוא שילדים רבים הנוטלים תרופות ממריצות ל-ADHD אינם מקבלים את המינון הראוי כדי להשיג כסוי תרופתי של כל היום. הטיפול הנפוץ של מינון דו-יומי עם תכשירים קצרי טווח עשוי לשפר את האפיונים בשעות בית הספר, אולם התועלת אינה מתמשכת לשעות הערב, כאשר יש להכין את שעורי הבית וליצור קשרי גומלין עם בני הבית. אם רושמים תרופות קצרות-טווח, המינון צריך להיות תלת-יומי.
לחילופין, תכשירים ארוכי טווח, או צרוף של תרופות ארוכות וקצרות טווח, עשויים לשמש כדי להבטיח כסוי של משך הזמן הדרוש.

10. יתרונות תכשירים ממריצים ארוכי טווח.

10.1 הודעה מרכזית: השמוש בתכשירים ממריצים ארוכי טווח עדיף על מינון מכופל של תכשירים קצרי-טווח.
מספר תכשירים שונים ארוכי טווח עם שחרור איטי בין התרופות הממריצות נהיו זמינים בארצות רבות. רובם מספקים מינון שנמשך 8 שעות או יותר, כמו: אדרל XR, קונצרטה, מתאדייט CD וריטלין LA. התועלת המשמעותית של תכשירים אלו מתבטאת במניעת הבמינון הנוסף בזמן בית הספר. זה רצוי, היות שילדים רבים מתביישים לקחת תרופה מול עיני חבריהם, והיות שכך נמנעת הטייה (לדוגמה, מסירת התרופה או מכירתה לאחרים), ומתאפשרת בקרה מוחלטת של ההורים על נטילת התרופה. מחקרים קליניים הראו פרופיל תרופתי חלק יותר של עליה/ירידה בתכשירים ארוכי טווח בהשוואה לריטלין במינון תלת-יומי, עם בטיחות ויעילות דומות. זה עשוי לצמצם את מעגל ה"עם" ו"בלי" התרופתי במטופלים במהלך היום, שהוא בעיה הנלווית לקבוצת המינון התלת-יומי. הרעין של נתינת מנה אחת עדיף למטופלים ולמשפחותיהם, משפר את ההיענות לנטילת התרופה ועשוי לפשט את תהליך מציאת המינון המתאים עבור הרופא המטפל.

11. טיפולים תרופתיים עם יעילות מוכחת במופרעות התנהגותית.

11.1. הודעה מרכזית: התרופה המרגיעה ריספרדל עשויה להיות הבחירה לטיפול באפיונים של מופרעות התנהגותית.
ריטלין מצטייר כעדיף משמעותית מבחינה סטטיסטית על פלסבו בטיפול בתוקפנות, בעיות התנהגות ואפיונים של ADHD בילדים מטופלי-חוץ עם מופרעות התנהגותית, המהווים שני שלישים ממאובחני ADHD. בנוסף, השיפור בתוקפנות נמצא בלתי קשור למדידות הראשוניות של רמת הפעילות הכללית. אולם רק התנהגות מטופלים בודדים התנרמלה. לעתים קרובות, חקר התרופות הממריצות לא התמקד בתוקפנות. במחקרים ספורים שדווחו, השפעות התרופות הממריצות הייתה בלתי-עקבית, משתרעת ממועטת עד מרובה למדי.
חוסר שביעות הרצון מהתרופות האלופרידול, כלורפרומזין, ליתיום, מולינדון תיורידזין וקארבמזפין, בגלל אי יעילותן והתגובות השליליות הנלוות להן הביאו לחקר תרופת ההרגעה הייחודית ריספרדל כטיפול תרופתי עדיף. מחקרים עדכניים מצביעים על כך שריספרדל היא אמצעי יעיל לטיפול בילדים עם הפרעות התנהגות משובשת. לא דווח על תגובות שליליות בלתי צפויות. ריספרדל נסבל היטב, והתגובות השליליות השכיחות היו ישנוניות, כאבי ראש והשמנה. העליה המוקדמת ברמות הפרולקטין הצטמצמה לאחר זמן מה, ולא ניצפו תופעות לוואי המיוחסות לפרולקטין. לא היה ליקוי בתפקוד הקוגניטיבי.

12. התערבויות בלתי-תרופתיות עבור ADHD והפרעות התנהגות משובשת.

12.1. הודעה מרכזית: התערבויות בלתי תרופתיות הכוללות שינוי התנהגותי הראו יעילות קצרת-טווח כאמצעי לטיפול ב-ADHD/ הפרעות התנהגות משובשת, אבל ההשפעות הן מקומיות ובדרך כלל ניכרות פחות מאלו שהושגו בעזרת טיפול תרופתי.
התערבויות בלתי תרופתיות במגוון רחב נמצאות בשימוש בטיפול ב-ADHD, בהפרעת התנגדות מרדנית ובמופרעות התנהגותית בכל העולם. ביניהן, רק אלו הכוללות שינויים התנהגותיים הוכיחו את יעילותן. התרפיה ההתנהגותית המיושמת ביותר בהפרעות אלו היא אימון הורים התנהגותי. רוב מרכיבי תוכניות האימון ההורי כוללים: דרכי התמודדות; הגדלת המסוגלות ההורית לפקח ולהגיב כראוי להתנהגות הילד, גישת צעד-אחר-צעד; מסגרת מונחית מטרה ברורה ומוחשית; שימוש בגמולים מתאימים עבור התנהגות חיובית או שלילית; ושימוש בכרטיס דיווח יומי. אימון ההורה ניתן להיעשות ביחידות או בקבוצות, ומורכב בדרך כלל משמונה עם 20 מפגשים שבועיים. הליכים דומים פותחו כדי לתרגל מורים בניהול כתת תלמידים עם ADHD/ הפרעות התנהגות משובשת.
בעוד גם תוכניות תרגול הורים וגם תוכניות תרגול מורים הראו יעילות בטווח הקצר יחסית לקבוצות הביקורת שברשימת ההמתנה, השפעות אלו ניכרות פחות, בדרך כלל, מאשר אלו שהושגו באמצעות טיפול בתרופות ממריצות. בנוסף, יש ראיות קלושות ליעילות הגישה בטווח הרחוק ולא ברור אם וכמה מפגשי "זריקת מרץ" נדרשים כדי לשמר את הישגי הטיפול. מגבלה נוספת של אימון הורי ומורי הוא שאצל הילדים, המיומנויות החברתיות ופעולות הגומלין עם עמיתיהם אינם משתפרים כל כך באמצעות תוכניות אלו.
תרפיית התנהגות קוגניטיבית (CBT), אשר נראתה כטיפול יעיל למגוון הפרעות מופנמות, היא גרסה שונה של תרפיה התנהגותית שמטרתה לשנות דיבור עצמי שלילי ובלתי יעיל ולשפר מיומנויות של פתרון בעיות. מחקרים מבוקרים מראים כי תרפיית התנהגות קוגניטיבית איננה יעילה כטיפול בלעדי ל-ADHD, אם כי יש לה מידה מסוימת של יעילות בטווח הקצר בטיפול בילדים עם הפרעה מתנגדת מרדנית ומופרעות התנהגותית.
תרפייה נוספת יעילה למדי בטיפול בהפרעת התנגדות מרדנית ובמופרעות התנהגותית היא תרפייה רב-מערכתית, המבוססת על טיפול משפחתי המשלב מרכיבים של אימון הורי, טיפול זוגי להורים וטיפול קוגניטיבי.
התערבויות בלתי תרופתיות אחרות כוללות טיפול פסיכו-דינמי במשחק, ביו-פידבק, פסיכתרפיה, דיאטות מגבילות, אימון תנועתי-תפישתי וכירופרקטיקה. בכל אופן, אף אחת מהתערבויות אלו לא הוכיחה את יעילותה.

13. הטיפול האופטימלי ל-ADHD ו/או הפרעות התנהגות משובשת.

13.1. הודעה מרכזית: הטיפול המיטבי ל-ADHD ו/או מופרעות התנהגותית כולל טיפול תרופתי, המופנה לאפיוני הליבה הבילוגיים, וכן התערבות פסיכו-סוציאלית, המתמקדת בגישות ובאסטרטגיות החיים של הילד ומשפחתו.
הנוכחים הסכימו כי התערבות פסיכו-סוציאלית הינה מרכיב חשוב ביותר בטיפול ב-ADHD ו/או מופרעות התנהגותית. הטיפול התרופתי נחוץ בראש ובראשונה כדי לשלוט באפויני הליבה הביולוגיים של הפרעות אלו (מוסחות, היפראקטיביות, אימפולסיביות ותוקפנות רגשית).
תפקיד ההתערבות הפסיכו-סוציאלית לגרום לשינויים בגישות ובאסטרטגיות החיים של הילד ומשפחתו (למשל, הגדרת הדימוי העצמי של הילד, מיומנויות פתרון בעיות בין אישיות וקשיים בלימודים, והגדרת דימוי הילד בעיני משפחתו) אשר חיוניים לשידרוג ההתנהגות החיברותית של הילד ובכך לשפר את סיכוייו לטווח הארוך.
הטיפול הרפואי נצפה כמיקל על ההתערבות הפסיכו-סוציאלית בכך שהוא מווסת את האיפיונים שעלולים להפריע להתקדמות הילד.
מחקרים שונים ב-ADHD מציעים כי היעילות של תרפייה התנהגותית עשויה לגדול בעזרת מתן תרופה במקביל. בנוסף, ישנן הוכחות שעל ידי הוספת תרפייה התנהגותית לטיפול התרופתי, ניתן להשיג תוצאות משביעות רצון בעזרת מינון נמוך יותר של התרופה מאשר היה נדרש אחרת. אולם, עדיין יש לבצע מחקרים המשווים במישרין טיפול בלתי תרופתי, טיפול תרופתי וטיפול משולב למופרעות התנהגותית.

14. הצעות הקונצנזוס לגבי אפשרויות טיפול.

כפי שנקבע קודם, הצעות אלו מיועדות לשמוש לאחר השלמת האבחונים השונים. במידה שקיימות הפרעות נפש השונות מ-ADHD, מופרעות התנהגותית והפרעת התנגדות מרדנית, ההצעות הנוכחיות אינן יישימות. מקרים אלה צריכים להיות מופנים למומחים.
(הערת המתרגמת: כאן באות טבלאות ורשימות עם פרוט של טיפולים ותרופות).

15. נושאים נוספים המשפיעים על יעילות הטיפול ב-ADHD/ הפרעות התנהגות משובשת.

15.1. הודעה מרכזית:
(1) יש להבהיר טוב יותר לילדים עצמם את התועלת שבטיפול.
(2) בעיות בבריאות הנפש במשפחות של ילדים עם ADHD/ הפרעות התנהגות משובשת צריכות להיות מטופלות ישירות כדי להבטיח טיפול יעיל לילדים.
ישנה רתיעה מסוימת בדעת הקהל ואצל מספר רופאים בקשר להצמדת "תווית" פסיכיאטרית לילדים. בנוסף, ישנה אי הסכמה בקשר לטיפול תרופתי בילדים אלה. אולם, בניגוד לדעות פופולריות ואף המקצועיות, קיים טיפול תרופתי ל-ADHD/ הפרעות התנהגות משובשת, ומניעתו בגלל סיבות "פילוסופיות", מונעת מהמטופלים ומשפחותיהם את ההקלה והריפוי שניתן להשיג. יש צורך לחנך את הציבור ואת המטפלים בקשר לטבעם של ADHD ושל הפרעות התנהגות משובשת, ובקשר ליתרונות הטיפול. הטיפול אמור להגדיל את אכות החיים ו/או לשפר את סיכוייו של היחיד עם ADHD ו/או הפרעות התנהגות משובשת.
יש נטייה של המעורבים (ילדים, הורים, מורים והציבור הרחב) לראות בטיפול (במיוחד בטיפול התרופתי) אמצעי להקל על חיי האנשים הסובבים את הילד, יותר מאשר על הילד עצמו. בשילוב עם עניינים נוספים (דעות קדומות, תופעות לוואי וכו'), גישה זו מובילה ילדים בוגרים יותר ומתבגרים לראות באופן שלילי את התרופה, וכתוצאה הם מחליטים להפסיק ליטול אותה. יש לתת משקל רב יותר כדי לוודא כי הילדים חשים מעורבים בתוכנית הטיפול שלהם עצמם וליידע אותם בתועלת שהם מפיקים מהטיפול. ניתן לתת לילדים מידע התואם לגילם (למשל, עלונים), על מנת לערב אותם בהתקדמות תהליך הבקרה על תוצאות הטיפול (למשל, על ידי מילוי טפסים לדווח עצמי). המטפלים צריכים להשיג חומרים מתאימים לשם כך.
המורכבות וחוסר היציבות באווירה המשפחתית של ילדים עם ADHD/הפרעות התנהגות משובשת מהוות מחסום ניכר לטיפול מוצלח. כפי שדוין קודם, לילדים עם ADHD יש סיכוי לנוכחות של בן משפחה אחד או יותר עם בעיות קשב ואימפולסיביות. אם הורה לוקה בהפרעה, הליקוי שלו חותר תחת הצלחת תוכנית התרגול ההורי. הורים חסרי מיומנויות ארגון יתקשו להבטיח כי הילד יקבל את המינון התרופתי המתאים. במקרים אלה, חיוני להתחיל בטיפול להורה לפני שתושג הצלחה בטיפול בילד. בני משפחה עלולים לסבול מבעיות נפשיות אחרות (למשל, דכאון, חרדה, התמכרות לסמים) או נסיבות פסיכו-סוציאליות אשר עלולות לשבש את נסיונות הטיפול בילד. שוב, יש לטפל בבעיות אלו ככל האפשר.
ארצות רבות סובלות ממחסור במומחים כדי לטפל בבעייה בזמן. המטפלים והמשפחות נרתעים כאחת ממשך הזמן של ההפנייה הראשונית. דרך אחת להתמודדות עם בעיה זו, אם כי לא אידאלית, היא לעודד משפחות ומטפלים להתעקש למצוא רופאים מאבחנים, ולעודד מטפלים לאבחן וליזום טיפול ב-ADHD/ הפרעות התנהגות משובשת בעצמם (בהנחה שאין בכך הפרה של המדיניות הרפואית האזורית/ ארצית), ולהפנות מקרים מורכבים או עקשניים בלבד.

16. סיכום ההודעות המרכזיות של הקונצנזוס:
תמצות מסקנותיהם והצעותיהם העיקריות של הנוכחים:

1. ADHD והפרעות התנהגות משובשת הן מצבים נפוצים וכרוניים המלווים בהישגיות דלה לאורך הילדות והבגרות במקרים הבלתי מטופלים. ברוב המקרים, התוצאות השליליות הנלוות לחוסר טיפול גוברות על הסיכונים הנלווים לטיפול.
2. השילוב בין ADHD להפרעות התנהגות משובשת הוא נפוץ, ויש להחשיבו כתקני: כמעט 50% של כל מקרי ה- ADHD משולבים ב-הפרעת התנגדות מרדנית/מופרעות התנהגותית. רוב מקרי המופרעות ההתנהגותית משולבים עם ADHD. שילוב עם בעיות נפשיות אחרות גם הוא נפוץ.
3. ADHD והפרעות התנהגות משובשת דורשות זהוי מוקדם ואבחנה מבדלת זהירה כדי לבטל אבחונים אחרים, וכדי להגדיר בדיוק מצבי תחלואה משולבת. ההערכה צריכה להשתרע על תחומים רבים וצריכה לערב מקורות מידע רבים.
4. ההיבטים התורשתיים, המידע מהדמייה עצבית והתגובות לתכשירים תרופתיים תומכים בהצעה כי ADHD והפרעות התנהגות משובשת הן מחלות נפשיות עם מרכיבים ביולוגיים.
5. טיפולים יעילים ב-ADHD והפרעות התנהגות משובשת הם זמינים, למרות שתועלתם אינה משתרעת מעבר למהלך הטיפול. לכן, הטיפול צריך להיות ארוך טווח. הטיפול המיטבי הוא רב-תחומי, כאשר הטיפול התרופתי יעיל לשיכוך התסמינים ה"ביולוגיים" כמוסחות, היפראקטיביות, אימפולסיביות ותוקפנות, וההתערבות הפסיכולוגית נדרשת כדי לעודד התנהגות חיברותית.
6. הטיפול המוצע משתנה בהתאם לנוכחות של הפרעה אחת או יותר, ובמצב זה, בהתאם לאבחון הראשוני.
במקרה של ADHD ללא מופרעות התנהגותית משולבת, מוצעת התערבות פסיכו-סוציאלית כעזרה חשובה לטיפול התרופתי. במקרים של ADHD עם מופרעות התנהגותית משולבת, טיפול הקו הראשון המוצע הוא צרוף של התערבות פסיכו-סוציאלית בתוספת ריספרדל (risperidone) למקרים של תוקפנות ואימפולסיביות נמשכים.
7. כאשר משתמשים בטיפול התרופתי עם ממריצים, מומלץ לתת כסוי לכל היום. כדאי להשתמש בתכשירים ארוכי-טווח אם הם זמינים, ואם לא, הכלל הוא שעדיף מינון תלת-יומי על פני מינון דו-יומי. טיפול תרופתי דורש מינון זהיר וניטור רפואי כדי להשיג את האיזון המיטבי בין היעילות לבין פרופיל תופעות הלוואי.
8. התאמה ויעילות ארוכות-טווח ייתכנו יותר כאשר כל המשתתפים (ילד, הורים, מורים) יכולים להעריך את תוצאות הטיפול. לא תמיד מצליחים לגרום לילדים ולמשפחותיהם להמשיך בטיפול לאורך גיל ההתבגרות.
9. מעקב ארוך-טווח סדיר דרוש כדי להבטיח מוטיבציה וכדי לנטר את יעילות הטיפול, תופעות הלוואי ושינויים במצב האבחון.

תרגום: זיוה דינה
עזרה במונחי תרופות: דר' מיכל שחר
הגהה: דר' איריס מנור

לקריאה בעלוני קשב ADHD לחצו כאן

 

---

ה​​רשם לעלון כדי לקבל עדכונים על הטיפול ​בהפרעת קשב ADHD:

עלון קשב ADHD למשפחה

עלון קשב ADHD למבוגרים

הרשם ל"קשבים" כדי לקבל עדכונים לאנשי טיפול, חינוך ואימון:

״קשבים״ להתפתחות מקצועית

---

13.03.2023