עלון קשב ADHD

---

נחירות, שינה - בין הפרעת שינה להפרעת קשב

עלון קשב ADHD
שלום רב,
האם הפרעה לשינה גורמות להפרעת קשב? ואולי הפרעת קשב גורמת להפרעת שינה? דר' שי מרקו, מומחה לנוירולוגיית ילדים ולרפואת שינה, מציג את הקשר המורכב בין השתיים ומעניק טיפים להגיינת שינה טובה. כדאי לכם להישאר ערים עד סוף המאמר.

הפרעת שינה והפרעת קשב 
מה הקשר? 
ד"ר שי מרקו

אלה בת ה-7 הגיעה אליי בשל חשד להפרעת קשב שעלה בבית הספר. 
ילדה צנומה, ניראית קטנה לגילה, חמודה ומשתפת פעולה באיבחון. בשאלונים להורים ולמורה ניכרו קריטריונים רבים לבעיות ברמת הקשב, מוסחות גבוהה ותזזיתיות, ואף קשיים רגשיים והתפרצויות זעם מעת לעת. הבדיקה הנוירולוגית היתה תקינה אבל בבדיקה הגופנית נראתה אלה עייפה, נושמת בפה פתוח ועם דיבור מאנפף מעט. השקדים שלה היו מוגדלים וכמעט נושקים זה לזה והיא הרטיבה לפעמים בלילה.

לאחר צילום מעבר אויר שהראה חסימות בגובה האף והפה, היא עברה מבדק שינה שהראה נחירה בעוצמה גבוהה והפסקות נשימה ארוכות וצפופות. לאור הממצאים, יעצתי לגשת לרופא אף אוזן גרון ולשקול ניתוח כריתת שקדים ואדנואידים.

הפרעת קשב ADHD
הפרעת קשב וריכוז היא בעייה המאובחנת בכ 5-10% מילדים בכל העולם, ומביאה למצב של תיסכול רוחבי בתפקוד היומיומי שלהם. בניגוד לסברה של מורים והורים, ההפרעה איננה מוגדרת באם הילד מקשיב או לא מקשיב בכיתה. לא כאן טמונה בעיית הקשב, אלא ביכולות ויסות הקשב במגוון תחומי החיים.

יכולות הקשב הינן הבסיס עליו בנויים כישורי הניהול העצמי שלנו. ניהול עצמי מתבטא ביכולת ליזום, לתכנן, לבצע ולסיים מטלות, וכן ולווסת יכולות רגשיות ותגובות רגשיות למה שקורה מסביבנו. הפרעת הקשב היא שקופה, לא תמיד שמים לב אליה, לא ממהרים לטפל בה, וכך עלולה להתפתח בעיה בויסות התנהגות שעלולה להמשיך להפרעת התנהגות מרדנית-מתנגדת O.D.D

הפרעת שינה
הפרעה  נוספת שפוגעת בשליש מילדים בגילאי טרום בית ספר ועד מחצית מהילדים עם הפרעת קשב, היא הפרעה שקטה שאיננה 'זוכה' לתלונות מההורים – הפרעת שינה. בעיות בשינה עלולות להתבטא ביקיצות לילה רבות, בהפרעה נשימתית ובתסמונת רגליים עצבניות. בנוסף, איכות השינה עלולה להיפגע בגלל חרדות, מצבים חברתיים לא תקינים ודיכאון קליני.

נוכל להגדיר שינה טובה על פי 5 קריטריונים:
א. הירדמות קלה - תהליך שלוקח עד 30 דקות באופן תקין
ב. שינה רצופה כל הלילה - ואם מתעוררים, אין בעייה לחזור לישון
ג. ללא בעייה מיוחדת בשינה - כגון הפרעות נשימה, נחירות, הפסקות נשימה, תנועות רגליים מרובות, ביעותים ליליים ועוד
ד. קימה בבוקר - לא בצהריים
ה. ערנות לאורך כל היום - בלי עייפות יומית משמעותית. 

הפרעת קשב ביחד עם הפרעת שינה
בילדים עם הפרעת קשב, נוכל למצוא הפרעת שינה כמעט בכל חמשת המרכיבים.  מחקרים אובייקטיביים  מצאו כי אין שוני ממשי בין שינה של ילדים עם וללא הפרעת קשב במרכיבי יכולת ההירדמות ומשך זמן השינה הלילית. בשונה משני מרכיבים אלה, נמצאו בילדים עם הפרעת קשב בעיות בפעילות יתר לילית, יותר התעוררויות ויותר שונות בין לילות.
לעומת המחקרים האובייקטיביים, הצביעו בדיקות סובייקטיביות של שאלונים, ראיונות הורים, יומני שינה ודיווח עצמי, על זמן הירדמות דחוי, איכות שינה ירודה, ויקיצות רבות ותכופות יותר בילדים עם הפרעת קשב.

מה נמצא במחקרים?

1. 10-15% מילדים עם קשיי למידה גם אם אין להם הפרעת קשב, סובלים מבעיית נשימה בשינה.
2. 20% מילדים עם קשיי למידה, סובלים מבעיית שינה  ברמה בנונית עד קשה, לעומת 6% בילדים ללא קשיי למידה.
3. 30% מהילדים עם הפרעת קשב  'קלה' סובלים מהפרעת שינה.
4. כ-50% מהילדים עם הפרעת קשב בינונית-קשה, סובלים מאיכות חיים ירודה, בעיות נפשיות אצל ההורים (ובין השאר
   דיכדוכיות ועד יאוש מהמצב)  ובעיות בין הורים וילדים כמשפחה מתפקדת. 
5. יותר מ-50% מן הילדים עם הפרעת קשב שאינם מטופלים בבעיית הקשב שלהם, מפתחים בעיית הירדמות.

נחירות ונשימה בשינה
במקרים רבים של פניית ההורים לרופא ילדים, עלולות בעיות שינה ראשוניות לגרום לתפקוד לקוי בקשב ובתפקודים הניהוליים, גם כאשר הילד איננו סובל מהפרעת קשב. מגוון של בעיות יכול לגרום להפרעת שינה אשר גורמת לעייפות יומית ולבסוף לתמונה של ADHD. 

עייפות יומית עלולה להיגרם רק לעתים רחוקות בגלל נרקולפסיה, מחלת שינה. צפוי יותר, שהעייפות תיגרם  בגלל תזמון לקוי של שעות ההליכה לישון, חסך בשינה, שינה לא רצופה, נדודי שינה ממקור חרדות או בגלל חוסר גבולות וקושי בישום הגיינת שינה נכונה בבית.        

מבחינת בעיות נשימה ושינה , מחקרים רבים מאוד הראו את הקשר בין שתי הבעיות- קשיי שינה וקשב. כך שאם היינו מסדרים את הילדים בבית הספר לפי עוצמת הנחירות, היינו מקבלים כי הנחרנים המשמעותיים, מציגים ציונים נמוכים יותר. גם ההיפך הוא הנכון, סטאטיסטית, אילו היינו מסדרים את הילדים לפי ציוניהם, היינו נוכחים לראות כי אלה עם הציונים הגבוהים יותר, מציגים מינימום של בעיות נשימה בשינה ונחירות. יתרה מכך, בילדים שהראו מצב נשימתי בעייתי במבדק שינה, ועברו כריתת שקדים ואדנואידים בגלל בעיות אלו, נמצא שיפור ממשי ביותר ממחצית מהם, כעבור שנה , בהתייחס למדי הקשב והלימוד שניבדקו .

השפעת תזונה ותרופות על השינה
המזונות המפריעים לשינה הם: אוכל שמן מדי, כבד מדי, מאוחר מדי ומעורר מדי.
המזונות המעוררים הם: שוקולד, קפאין, משקאות אנרגיה, סוכר וצבעי מאכל, וצריכה רבה שלהם בחצי היממה השני יכולה לגרום להירדמות לא טובה, לחסך בשינה ולהתנהגות היפראקטיביות ולא קשובה בבוקר למחרת.

תרופות רבות משפיעות על השינה. בין המשפיעות ביותר נמצאים סטרואידים, ונטולין, אנטיהיסטמינים, נוגדי לחץ דם כמו קלונידין, נוגדי חרדה ודיכאון, תרופות נגד מיגרנה ונגד אפילפסיה.

מתילפנידאט, המרכיב הכימי של ריטאלין וקונצרטה, מעלה עירנות , מקצר את זמן השינה , משבש את רציפות  השינה ומדכא שנת חלום. בזמן הפסקת הטיפול בריטלין, ייתכנו שינה רבה וריבאונד של שנת חלום (אחוזים ניכרים יותר של שנת חלום מאשר הצפויים לגיל המטופל)
כדאי לציין שאחרי כחודש של שימוש במתילפנידאט השינה מסתדרת, רוצה לומר כי לאחר חודש של טיפול רציף, חלוקת שלבי השינה לפי כמותם, מתאזנת לגיל.

אדראל, מלחי אמפטאמין וניגזרותיהם, מאריכים את זמן ההירדמות,מקצרים את זמן השינה, משבשים את רציפות השינה ומדכאים את שנת החלום.

מלטונין, הורמון המתחיל להיווצר בגופנו בשעות דימדומים  וכמותו מתגברת עם חשיכה, עוזר לתיזמון השינה  בבני אדם. תופעת לוואי עדינה שלו היא ישנוניות. מלטונין ניתן לעתים קרובות לילדים מן הקשת האוטיסטית ולמתבגרים מסוימים עם בעיות בתזמון שינה. מחקרים מן השנים האחרונות מראים שמתן מלטונין לילדים עם  הפרעת קשב הביא לשיפור מובהק סטאטיסטית והם הראו שינה ארוכה יותר ב 20 דקות לעומת אלו שלא טופלו.

טיפים להגיינת שינה טובה:

1.תנאים פיזיים:
ללכת לישון ללא אור, ברוגע, על מזרן נוח, עם שמיכה נעימה לילד, אוורור ומיזוג נעימים.

2. אלקטרוניקה:
יש להקפיד על הפסקה של משחקים וצפייה במסכים אחרי 2130 בערב ולא לקחת טלפונים וטאבלטים למיטה. מותר קינדל. להוציא את כל האלקטרוניקה מהשקעים בקירות החדר. לכבות טלפונים הניידים כבויים או לכוון אותם למצב טיסה.

3. תזמון:
לא לישון אחרי 16:00 אחר הצהריים.

4. תזונה:
לא לשתות משקאות ולא לאכול מאכלים מעוררים, עם קפאין, עם צבעי מאכל ועם סוכר.

5. שיגרה קבועה - אא"א
יש לזכור כי המאפיין העיקרי של הפרעת שינה בילדים עם הפרעת קשב הוא השונות בין לילה ללילה. לכן חשוב להקפיד על סדר יום קבוע ומשטר שינה וערנות נכונים. אלה יכללו, במיוחד אצל ילדים הנוטלים תרופות מדכאות תיאבון, את שלושת האל"פים המומלצים: ארוחת בוקר, אור בעיניים ואימון קל בבוקר.

מה קרה לילדה אלה?
אלה עברה ניתוח כריתה ולייעוץ חוזר 4 חודשים לאחר הניתוח, היא הגיעה ללא נשימת אף, פה סגור, חייכנית ונינוחה, ערנית ומשתפת פעולה. אימה מסרה על חוסר נחירות, שינה בלי הפסקות נשימה והיעלמות הרטבת לילה. בדווח חוזר, לא ניראו הקווים המאפיינים של בעיות קשב. במעקב לאחר שנה, היא גבהה  בכמעט 10 ס"מ נוספים.

סיכום
ילדים עם הפרעת קשב עלולים לסבול מתחלואה נילווית של הפרעת שינה, אשר עלולה להיות קשה ולהוות אבן נגף בטיפול הכולל בתפקודם. בנוסף, יש הרבה בעיות והפרעות לשינה, הן ממקור אורגאני, כמו בעיות נשימה, והן ממקור חיצוני, כמו הגיינת שינה לקוייה ותזונה לקוייה. כך יכולות הפרעות אלה להביא לתמונה של ילד שאיננו קשוב, איננו לומד היטב, איננו מאורגן, איננו נעים לחברים ולמשפחה, בעל דימוי עצמי נמוך ופוגם בדינאמיקה המשפחתית.

כמטפלים וכהורים, עלינו להקפיד על השינה של ילדנו ושלנו כאחת. חשוב לנסות להוות דוגמא כדי להעביר לילד את המסר על חשיבות השינה לתפקודו היומיומי, גם הלימודי.
מטרתנו היא שכשהילד ילך לישון הוא יוכל לעשות LIKE
על היום שעבר, ולקוות לעוד הרבה ימים כאלה.

ד"ר שי מרקו
מומחה לנוירולוגיית ילדים והתפתחות הילד,
מומחה לרפואת ילדים, רפואת שינה
0523-381926 ,03-6700021

 תודה על קריאת עלון ט"ו בשבט.
אם עדיין לא קראת את העלונים הקודמים בנושא הפרעת קשב, הם מחכים לך באתר. אני מזמינה אותך להירשם כמנוי/ה על העלון דרך הכפתורים הצבעוניים למטה.

ט"ו בשבט שמח! 

בברכה,

זיוה דינה - קשב ADHD
יעוץ להפרעת קשב
דיוורי חינוך, אימון וטיפול 
לקהלי יעד גדולים במיוחד
adhdindex.co.il

 

 

 

---

ה​​רשם לעלון כדי לקבל עדכונים על הטיפול ​בהפרעת קשב ADHD:

עלון קשב ADHD למשפחה

עלון קשב ADHD למבוגרים

הרשם ל"קשבים" כדי לקבל עדכונים לאנשי טיפול, חינוך ואימון:

״קשבים״ להתפתחות מקצועית

---

20.03.2023