מאמר

---

על הפרעות קשב וריכוז בקרבנו

על הפרעות קשב וריכוז בקרבנו/
דר' שושנה קפלן-כהן

פתיחה:

בשרי נעשה חידודין חידודין...

נאמר עליו: "בשרו נעשה חידודין חידודין". הוא חש בצמרמורת של התרגשות. התרגשות של שמחה ובו בזמן צער. האם תחושה זו מוכרת? עד כמה?

בחומש שמות פרשת יתרו (יתרו כהן מדין אביה של ציפורה, הוא חותנו של משה רבנו) נאמר "ויחד יתרו". זאת, כאשר שמע את אשר עשה ה' למצרים, עת הציל אותם מעבדות והוציאם לחרות.

ומה משמעו של זה? אומר רש"י בפירושו למילים אלה: ויחד, מלשון חידודין – מעין צמרמורת אחזה בו. מחד, כי התרגש והצטמרר מן העונשים הכבדים שקיבלו מצרים והעמים שעמדו בדרכם של ישראל לגאולה, מאידך התרגש מהצלתם של ישראל מן המעבידים ומן העבדות הקשה.

בכל פעם שאני שומעת קריאות ה- "הצילו" בפניות של הורים הבאים לאבחון ילדיהם כי אינם מבינים למה אינו אוהב ללמוד שהריהו חכם... או בכל פעם שזוג ההורים מגיע לפגישה עם ילדם ומתבררת תמונה של הפרעות קשב וריכוז, גם לאחד מבני הזוג או לשניהם: "וואו זה קורה גם לי, ככה גם אני הייתי", או: "וואו, עכשיו אני מבינה יותר למה בעלי לא מסיים את העבודה שלו", "וואו, אשתי ממש מרוכזת בעצמה היא אינה שומעת אותי" וכד', אזי בשרי נעשה חידודין חידודין. אני נזכרת בפסוק זה על יתרו. מחד מתרגשת שבתקופה האחרונה, המודעות רבה ומפותחת בנושאים אלה, מאידך אני כואבת את המצב בו רבים הם הנכללים בקטיגוריה זאת ואני תוהה , למה? למה עכשיו בדורנו זה כל כך עולה? האם זהו סחף אמיתי או מדומה?

יהיה מעניין לערוך מחקר רציני סביב השאלה אם יש גורם סביבתי או גורמים באיכות הסביבה ובאיכות החיים הגורמים לתופעה או מחדדים את החבוי. ואולי גורמים של איכות חיים שבדורנו ואיכות סביבה יש להם השלכה והשפעה על ילודה עם יותר פוטנציאל ללקויות למידה והפרעות קשב וריכוז.  

סיפור מקרה: תלמיד בכתה ח' מגיע לאבחון עם הוריו בהמלצת ביה"ס (מחנכת ויועצת). סיבת ההפנייה, הוא חכם, יש לו הברקות של הבנה עמוקה מדי פעם, נראה שיש לו יכולות גבוהות שאינן

באות לידי ביטוי . הוא לא מצליח להיות חלק מהשיעור, נראה מנותק בשיעורים, אוהב מתמטיקה אוהב לקרוא ספרים ולא מצליח במבחנים. שוכח דברים ונראה כאילו לא איכפת לו מכלום.

לפי פרטים המתקבלים באינטק מההורים, לא נתגלו קשיים לימודיים במהלך ביה"ס היסודי, אם כי היה לו קשה מדי פעם עם מורה זו או אחרת. בחטיבה הקושי גבר. לא למד ונכשל במקצועות. גם

©

שיעורים פרטיים לא שיפרו את ציוניו. הוא מצליח חברתית ויש לו הרבה חברים. לא אובחן קודם וזהו אבחון ראשון. במהלך האינטק האבא מהנהן בראשו בכל תיאור שקשור בעניין חוסר ארגון וקושי להתמיד בלמידה. הוא מציין שקשה לו להתמיד בעבודה אחת לאורך שנים.

בהמשך, אנסה לשפוך ולו מעט אור על בליל המושגים הנשמעים סביב ל. ל. או סביב הפרעות קשב וריכוז, על מנת לדלל אי בהירויות הקיימות סביב הנושא וסביב אבחונים בתחום זה.

ADD ו- ADHD.

למרות שבאחרונה לא עושים  הבחנה בין השניים אני מבקשת להמשיך בחידוד האבחנה על פי המסורת הקיימת בספרות הראשונים בתחום זה.

ADD(Attention Deficit Disorder) קיימים קשיים מגוונים בסרגל ההפרעה מבלי שזה ניכר בקשיי התנהגות. במצב כזה של התנהגות שקטה ולא בולטת, המורה לא נחשף לקשיי הלמידה ולמגוון הקשיים הנכללים אצל הילד בעל ADD. הילד חש שמשהו לא בסדר , מרגיש תסכול דבר המשליך גם על דימויו העצמי.

 (Attention Deficit Hiperactiv Disorder) ADHDאותם קשיים באים לידי ביטוי גם בהפרעות התנהגותיות ברמות שונות.

מה הסיבות להפרעות קשב וריכוז? מה הגורמים למגוון לקויות הלמידה המתפתחות? אלו לקויות נפוצות בקרב תלמידים וסטודנטים המגיעים לאבחון?

אנו נתקלים בלקויות מילוליות ולקויות בלתי מילוליות, על פי רוב אלו הלקויות הנפוצות במהלך האבחונים. מקרים רבים של הפרעות קשב וריכוז על תחומיו השונים, באים לידי ביטוי בחרדת מבחנים, פרפקציוניזם, אי יכולת לסיים מטלה בזמן, הפרעות התנהגות שקטה או מוחצנת, חוסר באסטרטגיות למידה מתאימות לנקודות הכוח האישיות, השקעה רבה מול תוצאה לא משביעה רצון וכיוצ"ב.

המושג של לקות לא מילולית הוצג על ידי ג'ונסון ומייקלבסט ב-1967 כאשר פגשו במסגרת עבודתם הקלינית ילדים עם אפיונים ספציפיים של לקות למידה אך לא על בסיס לשוני. ההתייחסות הבסיסית  הייתה על דרך השלילה – NON-VERBAL LD

בהמשך – חוקרים מצאו מאפיינים משותפים בין קבוצה זו לבין חולים אשר סבלו מפגיעה מוחית בהמיספרה ימנית. תיאוריהם של ג'ונסון ומייקלבסט התמקדו בעובדה כי הפרעה בהמיספרה הימנית משליכה על הבנת משמעות של אספקטים סביבתיים. זאת, בשל כשל בלמידה ובהבנה של מבעי פנים, ג'סטות, והתנהגויות אחרות. לפי חוקרים אלה – דיספונקציה בהמיספרה ימנית מובילה לאי בשלות ולאי יכולת לשפוט מצבים הנדרשים בחיי היום יום. מייקלבסט טען כי קיימים קשיים גם בתחומים נוספים: בניית קשרים חברתיים, דימוי גוף, תפיסה של ימין/שמאל, כיוונים, תפיסת זמן, קשיים במתמטיקה והבנת משמעות פעולות של האחר. עוד הם מוסיפים כי בגיל הבגרותישנה

 

©

המשכית של קשיים רגשיים וחברתיים. יש קושי במציאת עבודה ולרוב מגיעים לעבודה שאינה הולמת את רמת היכולת סימפטומים קליניים של הפרעות רגשיות הופכים יותר מופנמים ויש נטייה לאובדנות.

לפי ד"ר איריס מנור(פסיכיאטרית ומנהלת המרכז לקשב וריכוז, יום עיון בבי"ח גהה), הפרעות קשב זוהי בעיה רפואית במוח. אצל אדם ללא הפרעות קשב יש שחרור של הורמון דופמין מתא אחד לתא אחר במח וכך מתרחש התהליך בו ניתן להתמקד במשהו. יש מנגנון שמונע מכל הדופמין להשתחרר מתא א' לתא ב'. אצל אנשים עם הפרעות קשב, המנגנון הזה "יעיל מידי" ושומר על כל הדופמין בתוך התא. כך נוצר מצב בו לא עובר הדופמין בין התאים, ולאדם יש חוט מחשבה קצר, פתיל קצר והוא לא יכול להתמקד (ההתמקדות הזאת קצת שונה כשמדובר במחשב ובטלוויזיה כי הם מספקים רמת גירוי גבוהה ולכן משחררים במח חומרים ממכרים ש"שואבים" את הצופה ולכן יש אנשים עם הפרעות קשב שכן יתמקדו במחשב או בטלוויזיה).

בסה"כ יש תגובת שרשרת במוח של כ- 15 חומרים כימיים שונים המושפעים ממצב בו לא משתחרר דופמין. אחד מהחומרים המושפעים מכך הוא אדרנלין. כשהדופמין עובר מתא לתא – משתחרר גם אדרנלין. לכן, לאנשים עם הפרעות קשב יש מחסור תמידי באדרנלין. זה גורם להם לזוז כל הזמן כדי לגרום לגוף לשחרר אדרנלין. זה גם גורם להם באופן כללי להסתכן יותר, לחפש ריגושים ועוד דברים אשר בסופו של דבר ישחררו להם אדרנלין. כשהאדרנלין משתחרר הם מרגישים הקלה כי הדופמין עובר טוב יותר לתאים. לכן הם חשים הקלה כשהם בפעילות.

אדם עם הפרעות קשב נולד כך, ולכן לא מכיר מצב אחר אשר בו יש לו שקט בראש והוא יכול להתמקד. אין לו למה להשוות והוא חושב שכולם חיים ברעש שבו הוא חי.

הרבה פעמים, אנשים כאלה יתפקדו הכי טוב במצבי לחץ, יבצעו עבודות שניה לפני הדד-ליין וילמדו למבחנים רק בלילה שלפני. הלחץ שהם נמצאים בו גורם להם לשחרור אדרנלין ואז הדופמין מתחיל לעבור קצת יותר טוב מתא לתא מה שאומר שבמצב הזה הם יכולים להתרכז כמעט כמו אדם רגיל.

 

 6 קריטריונים מאפיינים הפרעת קשב:

1.רתיעה מכל דבר שדורש קשב .

2.מוסחות.

3.טווח קשב קצר.

4.שכחנות – מתבטאת גם בדברים קטנים. שוכח מה רצה לעשות. נראה מבולבל. לרוב האנשים עם הפרעות קשב יש זיכרון טוב לגירויים חזותיים כמו תמונות ו-או גם לסיפורים.

5.נטיה לאבד דברים.

©

6.קושי בסדר ובארגון (אנשים עם הפרעות קשב בדרך כלל מסדרים תיק כשהם יוצאים מהבית עפ"י רשימה, או תלויים באחר שיארגן להם...).

7.דחיינות והימרחות.

8.ביצוע שגיאות של חוסר תשומת לב (מדלגים תמיד על סעיפים במבחנים, כשיש פעולת חיסור מבצעים חיבור וכו').

9.לא שומעים כשמדברים אליהם (שכיח אצל פרפקציוניסטים או כאשר הם שקועים במטלה או גירוי כלשהו שלא דורש התמדת קשב כמו מחשב או טלויזיה).

 

 קריטריונים להיפראקטיביות/אימפולסיביות (6 תשובות חיוביות מתוך ה- 9, מעיד כללית על סימנים להיפראקטיביות / אימפולסיביות):

1.תזזיתיות.

2.כל הזמן קמים ומסתובבים.

3.ילדים שלא מפסיקים לזוז (כמו השפן של אנרג'ייזר. אצל מבוגרים זה כבר יותר נדיר).

4.נטיה לסיכונים.

5.דברנות (הדברנות נובעת, בין היתר, כי לאנשים כאלה אין יכולת להבחין בין עיקר לטפל ולכן מציינים את כל הפרטים הידועים להם, כמו כן, מאחר וחוט המחשבה שלהם קצר, אם הם לא יגידו משהו באותו רגע בו הם רוצים, לאחר מכן הם לא יידעו מה רצו להגיד).

6.אנשים שמרעישים לא ע"י דיבור (תיפוף על השולחן ויצירת רעש בצורות אחרות).

7.אימפולסיביות. אנשים כאלה סובלים סבל אמיתי כאשר הם נאלצים לחכות בתור / ברמזור וכו'. לעיתים הם יוותרו על משהו רק כי יראו שיש תור (על קניות בסופר / על מתקנים בפארק וכו').

8.קושי באיפוק (חייבים להגיד משהו עכשיו, למשל).

9.מציקנות (אצל ילדים כמובן – מטרידים בכוונה את הסביבה).

מנגנוני וויסות אצל אנשים עם הפרעות קשב:

מנגנוני הויסות משתפרים מעט עם הגיל אך עדיין בעייתיים אצל אנשים עם הפרעות קשב.

1. מחזור שינה שונה מאנשים רגילים. רוב השינה פחות עמוקה אבל אז יש חלק עמוק ארוך יותר. אצל ילדים עם הבעיה זה עשוי לגרום להרטבת לילה בגיל מאוחר יחסית, עד שיש הבשלה בתחום הזה.

©

2.ויסות שעון ביולוגי – מחזורי שינה וערות מעוכבים. לא יכולים לישון מוקדם ולא לקום מוקדם. גם כשעייפים, לישון בשעה סבירה זה בשבילם כמו לישון ב- 5 בערב. כשמעירים אותם מוקדם מגיבים כאילו העירו אותם באמצע הלילה. לוקח להם זמן להתאושש והם חסרי תיאבון בבוקר.

3. ויסות רעב ושובע – במיוחד ילדים, לא חשים תחושת רעב ולכן לא אוכלים או שלהיפך – רגילים לאכול גם כשלא חשים רעב ולכן סתם אוכלים כל הזמן.

4.ויסות רגשי – קשה להם לצאת ממצבים רגשיים, קשה לעבור ממצב למצב, קשה עם שינויים.

5.ויסות חושי – לא יכולים לסנן גירויים. רגישים לרעש, לאור, למגע. צריך להתחשב במצב הזה כי לפעמים חושבים שילד הוא מפונק כי לא מסוגל ללבוש חולצה מסוימת או להיות במקום רועש והמוני.

כאשר עולה חשד לקושי בתחום, מומלץ לפנות לאבחון תפקודי למידה ולהשלמת אבחון נוירולוגי. ו-או פסיכולוגי לצורך מיקוד בקושי רגשי אפשרי.  

מה בין ליקויי למידה לקשיי למידה?

תלמידים לקויי למידה: מגלים הפרעות ספציפיות ברכישת מיומנויות למידה בסיסיות ובשימוש בהן עקב שיבושים בתהליכים קוגנטיביים שהבסיס המשוער שלהן הוא נוירולוגי.יכולתם האינטלקטואלית היא בממוצע ומעלה.הם מגלים קשיים שונים בתפקוד הקוגנטיבי.לעיתים הם מגלים בעיות בהסגלות למצבים המחייבים

גמישות בתגובה. הפרעות המלוות בקשיים רגשיים, דימוי עצמי נמוך ירידה במוטיבציה וחרדות.הקשיים מלווים בלקויות למידה.

שני תנאים חייבים להתקיים.

•         קיים פער מובהק של שנתיים לפחות בין הישגיו הלימודיים לבין ההישגים המצופים על פי גילו הכרונולוגי ורמת כתתו.

•          נראה שיש פער מובהק בין הישגיו הלימודיים לבין כישוריו האינטלקטואליים לפי מבחנים אובייקטיביים (לאחר שקיבל טיפול ועבר אבחון).

מי הם הילדים קשיי הלמידה?

תלמידים קשיי למידה הם תלמידים בעלי חסך לימודי הנובעים מתולדה של שונות טבעית על פי כישורים, הישגים, שוני בהזדמנויות למידה או רמת הוראה, גורמים משפחתיים וסביבתיים ובעיות נפשיות אפשריות.

©

התופעות הנפוצות אצל ילדים לקויי למידה

בתחום הקוגנטיבי: ליקויים שונים בקשב ובריכוז, בתפישת החושים –חזותי שמיעתי, מישוש, ליקויים בזכרון לסוגיו, בתכלול הבינחושי ובהתמצאות בזמן ובמרחב, וקושי באסטרטגיות למידה יעילות.

בתחום ההתנהגותי: חוסר שקט, תנועתיות יתר, אימפולסיביות, מוסחות, איטיות, קושי לשמור כללים, חוסר יוזמה ללמידה.

בתחום המיומנויות הנרכשות: ליקויים בקריאה מבחינת מהירות ודיוק וקושי בהבנת הנקרא. ליקויי קריאה הם ברמות סיכון לדיסלקציה.

ליקויים בכתיבה בכתיב ובהבעה בכתב המתבטאים בכתב יד לא קריא מסיבות שונות כמו כתב יד לא אחיד, שגיאות כתיב מגוונות אם מבחינת קושי שפתי, או מוטורי, או תפיסת מרחב בדף, או חסרים בידיעת כללי דקדוק וכד'. כותב בתקציר מספר מילים מבלי יכולת לפתח רעיונות, משפטים קטועים וכד'. מגוון הקשיים בכתיבה נכללים במה שמכונה לעיתים קרובות "דיסגראפיה".

כללית,מתוך הבדיקות הנוירולוגיות, התצפיות והמבחנים הפסיכולוגיים והחינוכיים, נבחרו עשרה סימנים המהווים קריטריון לאבחון ליקויי למידה והם: פעילות יתר (היפראקטיביות), ליקוי פרספטואלי

– מוטורי (פרסברציה), אי יציבות אמוציונאלית, ליקויים בקואורדינציה, הפרעות קשב, אימפולסיביות, הפרעות זיכרון וחשיבה, הפרעות בלמידה אקדמית, הפרעות דיבור ושמיעה, סימנים נוירולוגיים רכים בבדיקת אלקטרואנצפאלוגראף (בדיקת EEG).

התלמיד המאובחן סבל מסממנים מסויימים המאפיינים בעיקר הפרעות קשב ואיכוז, הוא נמצא בעל יכולת קוגנטיבית ושפתית טובה יכולת לחשיבה מופשטת מילולית ובלתי מילולית, אך סבך מתנודתיות רבה בקשב, ניתוקים כפי שהוא תאר, ולא הבין מדוע זה קורה לו. דימוי אישי נפל והחליט שאין לו מה לעשות בביה"ס.

עבודה עמו על בסיס נקודות חוזק שלו והפניית תשומת לב המורים לכך, בניית תוכנית עבודה וכללים מוסכמים בינו לבין המורים, כאשר הוא עצמו שותף לבניית הכללים בהתנהלות שלו בכתה ובביה"ס הרגיעו את הנער אשר הגיע לתובנה שאינו "דפוק" כלשונו. בתוך כך הומלצה הפנייה לבדיקת נוירולוג בעקבות האבחון ותוצאותיו כדי לבדוק אפשרות להתערבות תרופתית קלאסית או אחרת כבחירתם.

האבא ציין גם הוא בזמן פגישת הסיכום שיש לו ולרעייתו תובנות חדשות על מצב הזוגיות שלהם מבלי להאשים זה את זה כבעבר.

©

לסיכום:

עיקר העניין בהפרעות קשב הוא החוויה האישית של הקושי בחיים בכלל, ולאו דווקא בלימודים. אדם עם הפרעות הקשב יכול להיות אינטליגנט וחכם ברמה גבוהה, יצליח בלימודים ועדיין יחווה קשיים בחיים. הוא חי בעולם מלא בגירויים שאין לו יכולת לסנן. קשה לו לישון בלילה, קשה לו לקום בבוקר, קשה לו עם כל דבר שכרוך בארגון, קשה לו עם שינויים, קשה לו עם כל מה שקשור במנגנון הויסות. טיפול יכול להיות תרופתי לסוגיו וטיפול קוגניטיבי התנהגותי. ריטלין גורם למנגנון היעיל שמחזיק את הדופמין בתוך התאים להפסיק לעבוד לכמה שעות. תלמיד ללא אבחון דידקטי, פסיכולוגי, או נוירולוגי, שיטול ריטלין רק כי שמע שזה יועיל לו להתרכז במבחן (הערמת קשיים מטעם קופות החולים לא תמיד מצליחה למנוע מאלו הרוצים ליטול זאת בדרך לא דרך...), לא תהיה שום השפעה על הריכוז שלו, אולי להיפך – הוא יהיה פחות מרוכז. הרטלין יכול לעשות פעולה הפוכה. ריטלין משפיע רק על 85% מהאנשים בעלי הפרעות הקשב. אצל 15% הכימיה עובדת בצורה קצת אחרת, והריטלין לא מצליח למנוע מהדופמין להישאר בתאים. התערבות מקצועית של נוירולוג בעקבות המלצות של אבחון, היא זו המאשרת נטילת תרופה מתאימה במינון כזה או אחר לתלמידים או למבוגרים על מנת לסייע להם בתפקוד היומיומי ולהרגיל את הסובלים מהפרעות קשב וריכוז להכיר אורח חיים אחר, שקט יותר. התנסות בחוויה זו תוביל אט אט להתנהלות תפקודית נוחה יותר גם ללא נטילת התרופה.

ד"ר שושנה קפלן-כהן
אבחון ייעוץ והנחייה אישית זוגית וקבוצתית
(ליצירת זוגיות, בזוגיות, הורות והפרעות קשב וריכוז)

050-799-6331 ,072-211-4577

---

24.05.2012