מאמר

---

AD/HD והפרעות נלוות: מה נמצא מתחת לקצה הקרחון?

הפרעת קשב ורכוז והפרעות נלוות:
מה נמצא מתחת לקצה הקרחון?/
קארול אי. וואטקינס, M.D.

 הרבה ילדים ומבוגרים עם AD/HDסובלים גם מקשיים אחרים. נראה כי סביר מאוד שאדם עם AD/HDילקה בקשיים נוספים. אם ילד עונה על הקריטריונים של AD/HD, לא מספיק לרשום לו תרופה ממריצה, לערוך מספר רשימות ולקרוא לו לביקורת פעמיים בשנה.

גדלה המודעות כי מבוגרים וילדים רבים עם AD/HD עלולים גם לענות על הקריטריונים של אחת או יותר אבחנות פסיכיאטריות. (הפרעות נלוות,CO-MORBIDITY, משמען שיש שניים או יותר מצבים בו זמניים הניתנים לאבחון.) יש מספר ראיות שהמקרה של הפרעות נלוות גבוה במידת מה במבוגרים מאשר בילדים. אולם, הרבה מהמחקרים הבוחנים את נושא ההפרעות הנלוות קשים להשוואה. המחקרים השתמשו בקני מידה שונים ל-AD/HD, ולעתים השיגו את משתתפי המחקר מאוכלוסיות שונות.

 ד"ר Genel כותב ב"עיתון הקשב" כי המחקרים מראים שלפחות 65% של הילדים עם AD/HDילקו באחת או יותר הפרעות נלוות בקטע כלשהו של חייהם. בסקירתו את מחקרי מעקב על ילדים ומבוגרים AD/HDהוא מצביע על כך שההפרעה מתמידה עד לבגרות.

תנאים שכיחים אשר נלווים לעתים קרובות ל-AD/HD: 

• הפרעת התנגדות מרדנית-ODD  (והפרעת התנהגות-CD)
• לקויות למידה ותקשורת בין אישית
• חרדה (מצב או תכונה)
• הפרעת טורדנות כפייתית (OCD)
• דיכאון
• השתנה בלתי רצונית (Enuresis)
• התמכרות לחומרים
• הפרעה דו-קוטבית
• בעיות שינה
• תסמונת טוראט
• הפרעה התפתחותית (PDD)
• צורות רבות של מחלה גופנית (כמו אסטמה)
• פציעה מקרית

אבחנה מבדלת: האם היחיד סובל מ-AD/HDביחד עם עוד מצב, או שזהו רק מצב המתחזה ל-ADHD? זאת עלולה להיות שאלה קשה, שאת התשובה עליה ניתן לשאוב מתוך סוג מנגנוני ההתמודדות שבהם משתמש הנבדק ומתוך גיל התחלת התסמינים. AD/HDמופיע לרוב לפני גיל 7.

איך הטיפול במצבים האחרים יהיה שונה אם ADHD נוכח גם הוא?

חרדה: ראשית, עלינו להחליט אם החרדה קשורה למצב- הנבדק עלול להיות חרד מפני ש-AD/HDמקשה עליו להצליח אקדמית, מקצועית או חברתית. במקרה זה, הטיפול ב-AD/HDיקטין את החרדה.
אם החרדה היא מציאות נפרדת, אפשר להתייחס אליה קודם, או לבחור להתייחס לשתי ההפרעות בו-זמנית. כאן יש להזהר בבחירת התרופות, ולהיעזר בטכניקות קוגניטיביות.

ODD  ו-CD:מצבים אלו שייכים למצבים הנפוצים ביותר הנלווים ל-AD/HD. הסובלים מהם מתריסים כנגד חוקים וסמכות (ODD), או מעורבים בהתנהגות אלימה (CD). עבודה משפחתית והתערבות התנהגותית תהיינה יעילות ככל שיתחילו מוקדם יותר. יש לפקוח עין על שימוש בסמים והתנהגות מינית של המטופל.

תסמונת טוראט: תסמונת זו כוללת הרבה סוגים רבים של טיקים קוליים (כחכוחים או שמוש כפייתי במילים) ותנועתיים (עוויתות או תנועות מורכבות יותר). את הטיקים מקדימים לעתים קרובות אפיונים של חוסר קשב והיפראקטיביות. לעתים קרובות הטיקים גדלים ודועכים במשך הזמן. הם עלולים להגיע לשיא בגיל ההתבגרות ולהתמתן בגיל הבגרות (לא תמיד).
השימוש בתרופות ממריצות שנוי במחלוקת. בעבר סברו שהן מרעות את הטיקים. כיום סוברים שהתרופות עשויות להקל על מטופלים רבים, אולם יש מטופלים אשר מצבם יוחמר בגללן, ולכן יש להשתמש בהן בזהירות רבה.
בטיפול בטוראט חשוב לשקול מהם התסמינים הבעייתיים ביותר: הטיקים, חוסר הריכוז או בעיות התנהגות אחרות. לרוב, הטיקים אינם הגורם העיקרי שטורד את המטופל.

דיכאון: יחידים עם AD/HD ועם דיכאון עלולים להיות בסיכון גובר להתנהגות אימפולסיבית. אני נוהג לברר אם יש בבית רובים ואם הם נעולים כראוי, מכיוון שהבטיחות קודמת לכל. יש הסוברים כי יחידים מוסחים ופחות היפראקטיביים עלולים ללקות בדיכאון נלווה. אם הדיכאון חמור, אני נוהג לטפל בו עוד לפני הטיפול ב-AD/HD. כאשר הדיכאון מתמתן, אני מעריך מחדש את ה-AD/HDואז מטפל בהתאם.
דיכאון בילדים לפני הבגרות המינית אינו מראה עליה אצל הבנות לעומת הדיכאון המופיע בזמן או לאחר הבגרות המינית.
ילדים המראים דיכאון בגיל מוקדם הם בעלי שכיחות גבוהה של הפרעה דו-קוטבית. יש להבחין בין דיכאון הקשור לקשיים בבית הספר לבין דיכאון עונתי הקשור להופעת הסתיו והחורף.

התמכרויות לחומרים: ליחידים עם AD/HD יש מספר אפיונים הגורמים להם להיות פגיעים יותר להתמכרות לחומרים: הם עלולים לכלול: ריפוי עצמי בחומרים, אימפולסיביות, נטייה להתחבר ליחידים נוספים שאינם לומדים היטב בבית הספר, ובעיות במיומנויות חברתיות. לא נראה שיש קשר בין שימוש בתרופות ממריצות לבין שכיחות ההתמכרות לחומרים מאוחר יותר. הורים לילד עם AD/HDצריכים לדבר בהקדם על התמכרות לסמים ועל התנהגויות מסוכנות וצריכים להחזיק ערוץ תקשורת פתוח.
אם ליחיד יש גם AD/HDוגם בעיית התמכרות לחומרים, איך נטפל בו או בה? אני לרוב מעודד טיפול קבוצתי עם ליבון בעיות הסמים ועידוד גמילה. גם טיפול משפחתי הוא רעיון טוב. אני מעדיף לא לעבור לטיפול תרופתי מהדרגה השניה עבור יחידים המכורים לסמים, במיוחד כאשר היחיד מסרב להשתתף בסוגי טיפול אחרים. אני מוכן לשקול טיפול תרופתי עם ממריצים מהדרגה השניה אם המטופל הוא צעיר, וההורים יכולים להשגיח באופן הדוק על התרופה ולמנוע את הסמים. במקרים בהם ההתמכרות היא לכמות חומר גדולה, או שההשגחה ההורית איננה אפשרית, אין זה בטוח לרשום תרופה בכלל.
במקרים מסוימים המטופל יזדקק למגורים מחוץ לבית עם טיפול אינטנסיבי כדי לשבור את מעגל ההכחשה.
קשה יותר לטפל בהתמכרות לחומרים אצל יחיד עם AD/HDמאשר אצל יחיד שאיננו AD/HD.  אני דוגל בטיפול משולב, תרופתי והתנהגותי, ביחיד עם שתי ההפרעות. במידה שהיחיד מסרב לטיפול, אתחיל בהבאת המשפחה לטיפול.

ליקיי למידה: אבחון וטיפול בליקויי למידה (LD) מחייבים בדרך כלל עבודת צוות. יש לתאם בין אבחון פסיכו-דידקטי, לבין מעורבות בבית הספר, ולבין מעורבות בחונכות ובטיפול תרופתי. טיפול ב-AD/HD בלבד עשוי להקל על קשיי למידה אולם לא לפתור אותם. כאשר הילד סובל משתי הבעיות, עליו להתרכז יותר על מנת ללמוד מיומנויות מפצות, ולכן אני נוטה להשתמש בתרופות כדי לעזור לו בכך, וממליץ על עזרה אקדמית פרטנית. 

השתנה בלתי רצונית:  בשנים עברו, פסיכולוגים הצביעו על קשר בין AD/HDלבין השתנה בלתי רצונית, אולם לא היה ברור מה קדם למה. עדיין אין מחקרים שיטתיים אשר מצביעים על מהות הקשר בין שתי ההפרעות.
ילד עם AD/HDעלול לסבול מן ההשתנה הבלתי רצונית יותר מאשר ילד "רגיל". הילד ה"רגיל" חווה הצלחות ביותר תחומים וקל לו לשתף פעולה עם טיפולים התנהגותיים. לעומתו, ילד עם AD/HDמרגיש מראש שונה מחבריו, וחוסר הארגון והאימפולסיביות שלו עלולים להוביל לדחייה על ידי חבריו ובושה. ילד כזה עלול לכסות על רגשות האשמה החזקים על ידי הפגנת תעוזה שקרית. רגשות האשמה גם מונעים ממנו לשתף פעולה עם הטיפולים ההתנהגותיים. ילדים עם AD/HDהם בעלי סבירות גבוהה לבעיות שינה. חלקם ישנים עמוק ומתקשים להתעורר על מנת ללכת לשירותים כאשר שלפוחית השתן שלהם מלאה.
הטיפול בילד עם AD/HDוהשתנה בלתי רצונית: יש להתאים לכל ילד את הטיפול ההתנהגותי המתאים לו, ולעבור לשיטת טיפול אחרת כאשר הקודמת נכשלה.

בעיות גופניות ופגיעות מקריות: חשוב להגן על הילד עד לסיום בית הספר התיכון. על ההורים לדאוג לאמצעי זהירות בטיחותיים כאשר הילד או הנער מעורב בפעילות גופנית או בנהיגה. כדאי שיהיה רופא משפחה אשר מכיר את היחיד ומשפחתו. אם הילד או הנער נוטים להישלח לחדר המיון יותר מהממוצע, כדאי שתסכימו על חדר המיון המצויד ביותר אליו תפנו אותו תמיד. 

חלק מהפרעות נלוות אלו מופיעות לאחר הופעת ה-AD/HD. כאשר אני מאבחן ילד עם AD/HD, אני נוהג לשוחח עליהן עם הוריו על מנת ליידע אותם במה שעלול לקרות. אם ההורים יודעים לזהות את האיתותים המזהירים של ההפרעות האחרות, הם יכולים למנוע בהקדם את החמרת המצב.  משפחות עם היסטוריה של הפרעה הידועה להן, חשות יכולת להתמודד אתה יותר מאשר אלו אשר פוחדות מהפרעה בלתי מובנת אשר תופיע בילד.

אם ההערכה מחדש נעשית בהקשר של ידיעת העובדות, היא יכולה לעבוד היטב.
 

 למאמר המקורי: http://www.ncpamd.com/ADD_Comorbidity.htm

תורגם על ידי זיוה דינה.

  

---

27.06.2015