עלון קשב ADHD

---

הפרעת התנגדות מתריסה ODD, אימפולסיביות, הפרעת קשב

עלון קשב ADHD

הפרעת התנגדות מתריסה ODD, 
אימפולסיביות, הפרעת קשב  
שרית פילצקי

ODD כאבחנה מקצועית נכנסה לחיי כשבני היה ילד צעיר. התנהגותו הייתה תוקפנית, כעוסה, זעופה, ואפילו אלימה לעיתים, ללא כל סיבה נראית לעין. קשה היה להבין על מה ולמה הוא כל כך כועס. מכירים את זה?

ODD – Oppositional Defiant Disorder, על גווניה השונים הנה הפרעה אשר מופיעה לעיתים קרובות כהפרעה נלווית להפרעת קשב. כיום, ההערכה היא כי בין 40-50% מהילדים המאובחנים עם הפרעת קשב, סובלים גם מהפרעת התנגדות. להפרעה זו יש מרכיב גנטי חזק שעובר כחוט השני בין חברי המשפחה. בנוסף, ילדים אשר גדלים בסביבה לא בטוחה וחשופים לאלימות ולשימוש בסמים, נמצאים בסיכון גדול לפתח ODD.

ODD מסווגת לפי 3 דרגות חומרה:

1. דרגה I –  הפרעה מתונה, עם סימפטומים המופיעים רק במקום אחד, לרוב בבית.
2. דרגה II -  הפרעה בינונית, עם סימפטומים המופיעים בשני מקומות, למשל, בבית ובכתה.
3. דרגה III - הפרעה חמורה, עם סימפטומים המופיעים בכל מקום והקשר.

התנהגותם של ילדים אלה מתאפיינת בהתנהגות עוינת, מרדנית, עם התפרצויות זעם תכופות, ווכחנות, סירוב לקבל הוראות ממבוגרים/ מרות וסמכות, הם מרבים להאשים אחרים בהתנהגותם ובטעויות שלהם-עצמם, נוטים ללגלג ולהיות נקמנים.

הקשר בין הפרעת קשב והפרעת התנגדות קשור לאימפולסיביות. מרבית הילדים עם הפרעת קשב הינם אימפולסיביים ובאופן כללי הקשר הוא רגשי. אצל אנשים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות, הבעת הרגש היא לרוב עוצמתית ומהירה מאוד, היא לא מווסתת ומרוסנת, בניגוד לאחרים אשר מווסתים ושולטים ברגשותיהם. לכן, לרוב נתקשה למצוא ילדים עם הפרעת התנגדות אשר מאובחנים כבעלי קשיי קשב, ללא התנהגות היפראקטיבית-אימפולסיבית.

ילדים עם הפרעת קשב בעלי מאפיינים של אימפולסיביות עוצמתית, הם אלה אשר לרוב מאובחנים גם עם הפרעת התנגדות. עד גיל ההתבגרות, בנים נוטים יותר לפתח הפרעת התנגדות ביחס לבנות, ואילו בגיל ההתבגרות, לא קיים שוני בין המינים.

האמת היא, שלא קשה להרגיש בהפרעה זו אצל ילד.ה, שכן יש לה השלכות ניכרות על כל סביבתו של הילד. התנהגותם של ילדים אלה מתאפיינת באגוצנטריות ובחוסר גמישות מחשבתית.

בהתאם לרמת החומרה של ההפרעה, יש להם לעיתים קשיים גם בביה"ס עם המורים ועם דמויות סמכות נוספות. פעמים רבות יש להם קושי ליצור ולשמר חברויות וקשרים חברתיים.

ילדים ונערים עם הפרעת התנגדות מתקשים לרוב בשימור מערכות יחסים טובות גם בקרב המשפחה. להתנהגות זו יש השפעה הרסנית על הקשר שלו.ה עם ההורים, על האחים ועל זוגיות ההורים.

מי שלרוב נמצא בחזית המאבק היומיומי עם הילד הם ההורים, אשר חווים מצוקה וקושי גדול. התנהגותם של ילדים אלה היא פוגענית ופעמים רבות מעליבה, והם מבטאים רצון לשלוט בסביבתם. כמו כן, על פי רוב הם רגישים מאוד, וכל מצב שאותו הם מפרשים שלא לטובתם - יביא עמו התפרצויות זעם.

 

המימדים של הפרעת ODD:  

1. המימד הרגשי   – מימד אינהרנטי/מולד - תסכול, כעס, זעם. 
2. המימד החברתי – מימד נרכש – התנגדות, התרסה, ויכוחים, לעשות דווקא – קשור להתנהגות ההורים. 

ההורה מגיב פעמים רבות להתנהגות של הילד "בבהלה" או בחוסר אונים. במיוחד כשזה נעשה ליד אנשים נוספים אשר עדים להתפרצותו של הילד. סיטואציות כאלה מביאות את ההורה להגיב פעמים רבות מתוך לחץ ואי נוחות, בניסיון להרגיע את הילד.ה, על ידי ניסיונות לעשות ככל שביכולתו כדי להימנע מעימות. הורים רבים מתארים תחושה של "ללכת על ביצים", רק שהילד לא יתפרץ שוב.

התנהגות זו "מתדלקת" את התנהגותו של הילד. הוא לומד מהר מאוד שהוא יכול לשלוט בהורה ולהשיג את מבוקשו. הדינמיקה הזאת הרסנית לילד עם הפרעת התנגדות, כי היא מעצימה את המימד החברתי של ההפרעה, אותו מימד נרכש שתלוי בתגובתם של ההורים.

במצב כזה, ההורים מחזקים את התנהגותו המתנגדת של הילד באמצעות מתן תשומת לב או כניעה. לכן יש השפעה כל כך גדולה להתנהגותם ולתגובתם.

 

איך יכולים הורים להצליח לטפל בילד.תם עם הפרעת ODD ?

1. ראשית - לטפל בהפרעת הקשב המאובחנת
   כדי שאפשר יהיה לעבוד עם הילד.ה באופן מיטבי, חשוב ראשית לטפל בהפרעת הקשב של הילד.ה, במידה שיש אבחנה. הטיפול התרופתי עוזר להשיג שליטה על הפרעת הקשב, ועוזר לילד.ה בוויסות תגובותיו ובמיתון התפרצויות סוערות. 
    
2. לא להתעלם, לא להתרחק, לא לוותר
   אל להורים להתעלם מהילד או מהבעיה – שילוב של התנהגות אלימה אצל הילד ותוקפנות, כעסים, עם ריחוק מצד ההורים רק מחמיר את התפתחות ההפרעה. 
   באותה מידה, התנהגות ותרנית וסלחנית, ללא הצבת גבולות וללא טיפול מתאים, מביאה להתעצמות ה-ODD. 
   זוהי הליכה על חבל דק, המשקפת את הסכנות הקיימות בטיפול לא מתאים או בחוסר טיפול בהפרעת התנגדות. התהום, כלומר הסכנה הצפויה מניהול לא נכון של ההפרעה, היא ההתדרדרות להפרעה החמורה המוגדרת כהפרעת התנהגות, CD. 
    
3. לרכוש כלים ולטפח את הקשר
   הדרך היעילה ביותר להימנע מההתדרדרות היא על ידי רכישת כלים מתאימים באמצעות הדרכה הורית, ויישומם של הכלים על ידי הצבת גבולות ברורים, התמדה ונחישות, ומנגד מתן חיזוקים, שבחים וטיפוח הקשר עם הילד.ה.

 

הגיל המיטבי לטיפול - מוקדם ככל האפשר

בהפרעת התנגדות חשוב ביותר לטפל ככל שהילד צעיר יותר. נמצא כי מגיל 14 ומעלה היכולת לטפל בהתנהגות זו של הילד.ה הולכת וקטנה באופן משמעותי, ואילו עבודה עם ילדים צעירים יותר מביאה עמה סיכויי שינוי טובים יותר.

הפרעת התנגדות ברמות הקלות עד בינוניות משתפרת לעתים מעצמה בסביבות הגילאים 8-9, אבל אצל כמחצית מהילדים עם הפרעת התנגדות, ממשיכה ההפרעה להתקיים גם במהלך שנות הבגרות.

מחקרים מלמדים כי הפרעת התנגדות ברמהIII החמורה, אשר אינה מטופלת באופן נכון ויעיל, מהווה גורם סיכון משמעותי להתפתחות הפרעת התנהגות Conduct Disorder - CD.

הנתונים הסטטיסטיים מלמדים כי הפרעת התנגדות אשר הופכת להפרעת התנהגות קורית אצל 30% מהילדים, ומגיעה ל-45% בקרב נערים שההפרעה נשארה אצלם.

התפתחות של הפרעת התנהגות היא פעמים רבות הקצנה משמעותית של הפרעת התנגדות. היא מתבטאת בנטייה לעבריינות ואלימות כלפי אנשים, התעללות בחיות, איומים, השתתפות במריבות, שימוש בנשק כמו סכינים ואבנים, מין בכפייה, וונדליזם ועוד.

אפשר לראות נערים.ות עם הפרעת התנהגות אשר עוסקים בגניבות, נוטים לשקר כדי להשיג את מבוקשם, מרבים להפר חוקים, ולא מגיעים לבי"ס פעמים רבות. בנוסף, קיימות התנהגויות של שימוש בסמים ואלכוהול , בריחה מהבית ומתירנות מינית. נערים ובוגרים כאלה מגיעים לרוב להסתבכות עם רשויות החוק ואף שוהים לא אחת בבתי הכלא.

 

תיאור מקרה

לפני כשנה קיבלתי טלפון מבוהל מאם אשר קראה ברשת אודות הפרעת התנגדות. לדעתה בנה בן ה-11 מתאים להגדרות ההפרעה, והיא בטוחה שלפי ההתנהגויות שהוא מגלה, הוא בדרך הישירה להיות עם Conduct Disorder.

בפגישה שקיימתי עם ההורים אמרה האם בפסקנות כי היא מבינה שזה אבוד, ולמרות שהם ניסו הרבה דרכים, נראה שהבן שלהם במסלול ישיר להיות עבריין.

במהלך שמיעת כל העובדות ואיסוף כל הנתונים אודות התנהגותו בבית, בבית הספר ובחברה, היה דבר אחד שמאוד בלט: בגלל הקשיים הרבים שהם חוו אתו בשנתיים האחרונות, הקשר בין הילד להוריו הפך נפיץ, והיה מורכב אך ורק ממריבות, צעקות, איומים ועונשים. ההורים התבצרו בעמדתם, והצליחו לראות רק את התנהגותו הבעייתית של בנם. מעבר לזה, הם לא הצליחו לראות פן חיובי בבנם, והילד הלך ושקע יותר ויותר במעגל של כעסים, אלימות, שקרים, איומים וניסיונות להסלים את המצב שוב ושוב ככל שהמאבק עם ההורים התעצם.

התרשמתי שהילד הפגין הפרעת התנגדות אשר הלכה והחמירה ברמה 2-3. בשיחה עם ההורים, סיכמנו כי הם בוטחים בי ומתחילים ליישם תכנית עבודה ביחד עם בנם. התוכנית הייתה מורכבת משלושה ערוצים מקבילים:

1. מדיניות חדשה כלפי התפרצויות: 
   לא מקיימים שום שיח עד שהוא נרגע. אומרים לו שמאוד חשוב להם לשמוע אותו ולדבר אתו, אבל רק אחרי שיירגע.
    
2. הגדרת שלושה כללי התנהגות בבית: מתן תגמולים ויישום השלכות 
   • אין לנקוט בכל גילויי אלימות פיזית כלפי אנשים או רכוש
   • אין לצעוק על בני המשפחה
   • אין לקלל 
    
3. מתן תגמולים ויישום השלכות
   ההורים והילד הכינו במשותף טבלה המגדירה מה הם התגמולים כמו גם ההשלכות לקיום כללי ההתנהגות בבית.
   יש ציין כי חשוב מאוד לערב את הילד בתהליך ההכנה של הטבלה, כדי שהוא ירגיש שותף מלא בתהליך וכך יגדל הסיכוי לשיתוף פעולה מצדו.
    
4. פעילות יומית אחת של אחד ההורים עם הילד
   15-30 דק' של זמן איכות. ההורים קיבלו ממני קלפי שיח, וקבענו ביחד, ההורים ואני, רשימת פעילויות במטרה להעניק לו תשומת לב בלעדית, לטפח את הקשר ולקרב אותו בחזרה אליהם.

אחרי כ-3 שבועות בהם אפשר היה לזהות בברור דפוס התנהגות מתון יותר, אם כי היו עליות ומורדות, שילבנו את שיטת האסימונים.

חודשיים עברו ובבית התחילה להיווצר דינמיקה חיובית יותר, האלימות נפסקה לגמרי כמו גם ההתפרצויות, הצעקות והקללות. את מקומן החליפו באופן תכוף התנהגויות אחרות כמו שקרים וניסיונות ויכוח רבים. ההורים קיבלו ממני את הכלים להתמודד עם התסמינים האלה ואחרי מספר שבועות גם התנהגויות אלה פחתו כמעט לגמרי.

אבל, משהו חדש ואחר התחיל לתפוס מקום בעוצמה. התנהגויות של אלימות, השפלות של ילדים והצקות אשר התעצמו מאוד בבי"ס ובצהרון. קיימתי ישיבה עם ההורים וצוות בי"ס ואח"כ עם צוות הצהרון. הם קיבלו את הכלים לעבוד עמו, בדיוק באותה השפה והכלים אליהם הוא התרגל בבית.

החזית האחידה, השימוש באותה שפה עם תגובות, תגמולים ותוצאות להתנהגות, יצרו חומת מגן שאפשרה לו להשתפר באופן משמעותי.

התהליך כולו לקח כ-4-5 חודשים, הוא נבנה בהדרגה, תוך כדי קשר לפעמים יומי עם ההורים בהתחלה, כאשר הייתה התנגדות גדולה מצדו והסלמה בהתנהגויותיו, וההורים נזקקים להרבה תמיכה, חיזוקים ואישור כי הם בדרך הנכונה.

שנה עברה, ואני גאה לספר שהילד עשה מהפך גדול. נכון שיש ימים מורכבים יותר, אך הם לא דומים למה שהיה בתחילת התהליך.

 

לטיפול ההתנהגותי סיכוי מירבי להביא לשינוי 

דרכי ההתערבות והטיפול בהפרעת התנגדות מתריסה נחקרו רבות. כיום מקובל בקרב רופאים ואנשי טיפול בעולם כי הטיפול ההתנהגותי הוא בעל הפוטנציאל הגדול ביותר להביא לשינוי. המיקוד בשיטה ההתנהגותית נעשה על ידי מתן תגמולים להתנהגות טובה ורצויה, ומנגד, חוקים, גבולות והשלכות עקביות להתנהגות שאיננה רצויה. באופן זה רוכש הילד מיומנויות חדשות של התנהגות תוך וויסות רגשי.

תכנית הטיפול ההתנהגותי מתחילה בהורים, הם אלה אשר נמצאים באינטראקציה המשמעותית ביותר עם הילד שלהם. התגובתיות הנכונה והעקבית של ההורים חשובה מאוד בהפרעת ODD. 
ההורים מקבלים את כל הכלים ובראשם כמה כללי בסיס להתנהלות ולמתן תגובות כלפי התנהגות ילדם: 

א. לדבר באופן רגוע וסמכותי, בשקט ככל האפשר.

ב. להיות מאוד ברורים וקונקרטיים בציפיות מהילד
למשל, לא אומרים: "תתנהג יפה בשולחן", אלא: "כשאתה מסיים לאכול, שים את הכלים שלך במדיח". מאוד חשוב שהילד ידע כל העת מה מצופה ממנו.

ג. להעביר את המסר בקיצור ולעניין ללא "נאומים" והסברים ארוכים

ד. לשבח אותו על דברים אמיתיים שעשה לפי 3 שלבים:
- להתלהב – "איזה יופי התנהגת הערב"
- להיות ספציפי – "נכנסת למקלחת מיד אחרי ארוחת ערב וסידרת את הבגדים שלך"
- מחווה פיזית – "חיבוק, ליטוף, נשיקה, כיף" וכו'

ה. לנקוט בשפה של לקיחת אחריות: 
"אתה בוחר איך להתנהג, אני סומכת עליך שתבחר נכון".
המטרה שלנו היא לטפח אצלו אחריות למעשיו.

ו. לא להיכנס לוויכוחים ולמשא ומתן.

 

השפעת יחס מכבד של ההורים

מחקרים רבים מלמדים כי אין דרך למנוע הפרעת התנגדות, אבל יש מספר דרכים אשר הוכחו כיעילות לשיפור משמעותי של התנהגות הילד ומניעת התדרדרותה.

הורות חיובית, דפוס המחשבה של ההורים, גבולות ברורים, וטיפוח הקשר עם הילד וחיזוקו.
ככל שמטפלים בהפרעת התנגדות מוקדם יותר, כך גדלים הסיכויים לשיפור משמעותי.

חשוב לציין כי הדרכת ההורים, ורכישת כלים מתאימים, עוזרת בשיקום ההערכה העצמית של הילד.

מחקר מעניין משנת 2016 שנערך באוניברסיטת פלורידה ופורסם ב- Journal of Abnormal Psychology
פרסם נתונים חשובים אשר מבססים את ההמלצה לסגנון הורות מתאים. החוקרים עקבו במשך 3 שנים אחר סימפטומים שונים של הפרעת קשב. ההורים והמורים של הילדים מילאו שאלונים תקופתיים. התוצאות היו חד משמעיות. הורות ביקורתית מתמשכת עם רמה גבוהה של נוקשות, קשיחות, הערות שליליות לילד על "התנהגות רעה" מחמירה את התסמינים של הפרעת קשב.

מכאן אפשר להבין, כי לסגנון ההורות וליחס מכבד, מכיל וסמכותי במקום מתן ביקורת ויחס עוין, יש השפעה גדולה במיוחד על הפרעת התנגדות, שם הממד הרגשי מאוד עוצמתי ויכול להפוך לבלתי נשלט כתוצאה מתגובות לא יעילות ואפילו פוגעניות מצד ההורים. 

 

סיכום

פרופ' קרול דווק התייחסה בספרה "כוחה של נחישות" משנת 2006 לממצאים ומחקרים שהיא ערכה על ההשפעה המשמעותית שיש לדפוסי חשיבה שונים.

היא דיברה על ההשפעה העצומה שיש לדפוס חשיבה על למידה של תלמידים.
לדפוס החשיבה של הורים בראש ובראשונה, ובהמשך למורים ולמדריכים, יש השפעה עצומה על אופן החשיבה של הילד לגבי האמונה בעצמו ובמסוגלות העצמית שלו, ללמוד ולאמץ דפוסי התנהגות יעילים וטובים יותר אשר יכולים להביא לשינוי במסלול התפתחותו.

התייחסותם של ההורים והמורים והמסר המודע והלא מודע שהם מעבירים לילד, יכולים לחולל שינוי דרמטי בהתנהגותו והתפתחותו של ילדם לחיוב או לשלילה. 

 

שרית פילצקי
B.A בפסיכולוגיה, ובספרות משווה,
בוגרת התוכנית להכשרת מאמני ADD/ADHD אישיים ומשפחתיים באוניברסיטת בר-אילן.
בוגרת קורס מאמנים אישיים וקבוצתיים – בר אילן
מאמנת ומדריכה הורים לילדים, מבוגרים ובני נוער עם ADHD
​https://www.saritpiletzki.co.il
​052-6971087

 

 

תודה על קריאת העלון הנוכחי. 
אני מזמינה אותך לקרוא עוד בנושאים: 

טיפול התנהגותי - כאן

הדרכת הורים - כאן

למידה והוראה - כאן

 

חתימה טובה!

זיוה דינה - קשבים
יעוץ להעצמת תפקודי קשב 
Attention Functions
Empowerment 

---

ה​​רשם לעלון כדי לקבל עדכונים על הטיפול ​בהפרעת קשב ADHD:

עלון קשב ADHD למשפחה

עלון קשב ADHD למבוגרים

הרשם ל"קשבים" כדי לקבל עדכונים לאנשי טיפול, חינוך ואימון:

״קשבים״ להתפתחות מקצועית

---

30.09.2022