עלון קשב ADHD

---

ניהול מקרה - טיפול בילדים ונוער עם הפרעת קשב

עלון קשב ADHD

ניהול מקרה:
טיפול בילדים ונוער עם הפרעת קשב
ד"ר גיל מאור

ADHD, הפרעת קשב והיפראקטיביות, היא הפרעה נוירו-התפתחותית, שתסמיניה מתחילים כבר בילדות המוקדמת וממשיכים בכל מחזור החיים. הביטוי של תסמיניה הוא תלוי מיגדר, גיל ומסגרת חיים. השוני בתסמינים משפיע על האיתור, האבחון והטיפול בילדים ונוער עם הפרעת קשב ומחייב עבודה מערכתית, ששותפים לה גורמי מקצוע מהתחומים רפואי, פרא-רפואי, קליני, חינוכי וההורים. בגלל חוסר ידיעה של ההורים, מקבלים ילדים רבים טיפול חלקי וחסר. 
מורכבות האבחון, שמחייב מידע מגורמים שונים, והתאמת תוכנית טיפול לצרכיו השונים של כל מטופל – מחייבים גורם מקצועי שינהל את המקרה ויתאם בין גורמי הטיפול השונים. 

להפרעת הקשב ארבע קבוצות תסמינים:

1. מוסחות – תסמינים המתארים חוסר אוטומציה, ומתאפיינים בקשיי רצף, סדר וארגון.

2. היפראקטיביות-אימפולסיביות – תסמינים התנהגותיים המתארים קושי בשליטה מוטורית וניהול עכבות ותגובות כתגובה למציאות.

3. מקצב ביולוגי – תסמינים המתארים ליקויים בשעון הצירקדיאני (יממתי) וביכולות הוויסות של תפקודים אורגניים.

4. תפקודי ניהול – תסמינים המתארים כשל מטא-קוגניטיבי ביכולות הסתגלות, תכנון, יזימה, ניטור עצמי ברירת קשב והפעלת בקרה עצמית.

מחקרים הראו שהגורם להפרעת קשב קשור בכשל נוירולוגי-הולכתי בין רשתות עצביות במוח האחראיות על מנגנוני עוררות, וויסות ובקרה, ומקורו המרכזי גנטי. הליקוי מתבטא בפעילות נמוכה של רשתות אלו, אולם הוא ליקוי 'שקוף', ולמעט בדיקות הדמיה – אין דרך לתאר אותו.
גורמי המקצוע למדים על הכשל הנוירולוגי מהמופע ההתנהגותי ומהמקצב הביולוגי של הפרט, שמהווים מנגנוני פיצוי של המוח בניסיון ל'תקן' או ל'עקוף' את הכשל הנוירולוגי. כך, תסמיני ההפרעה מאפשרים אשנב לפעילות המוח בהתמודדות עם הפרעת הקשב.

אבחון הפרעת קשב נעשה באמצעות בדיקה קלינית משולבת, הכוללת בדיקת רופא מומחה קשב, הערכה רגשית-תפקודית וניתור תפקודי באמצעות שאלוני דיווח. ניתן להיעזר בבדיקות ממוחשבות כתומכות בבדיקה הקלינית ומסייעות בתכנון מערך הטיפול המומלץ.
 

הטיפול בסובלים מהפרעת קשב כולל ארבעה רבדים עיקריים:

א. הדרכה פסיכולוגית-חינוכית – הדרכת המטופל וסביבתו מהי הפרעת הקשב וכיצד ניתן לחיות איתה.

ב. טיפול תרופתי– מתן תרופות לוויסות את הקשב בהתאם להתוויית רופא.

ג. טיפול תומך - פסיכולוגי או אימון –סיוע למטופל להתמודד עם השלכות של התמודדות לא נכונה עם הפרעת הקשב בעבר, ולרכוש מיומנויות להתמודדות נכונה בעתיד.

ד. רפואה משלימה –ברובד זה כלולים טיפולי גוף-נפש - דוגמת רפואה סינית והומיאופטיה, וטיפולים לשיפור תפקודים קוגניטיביים - כמו נוירופידבק. כל אלו מסייעים למטופל לשפר תפקודים ביחס לעצמו, ואין לראות בהם אלטרנטיבה לרובדי הטיפול הבסיסיים יותר. 

טיפול טוב יאזן בין הצורך להשתלב בסביבה לבין הצורך לחוש חוויה טובה יותר. 
 

ניהול מקרה באנשים עם הפרעה תפקודית:

הצורך בניהול מקרה עולה ככל שיותר גורמי מקצוע מעורבים בתהליכי ההערכה, האבחון והטיפול, כמו בתחומי בריאות הנפש, הגרונטולוגיה והחינוך המיוחד. בשנים האחרונות התחזק הצורך בו לאור השינויים בחוק החינוך המיוחד, שמחייב את ועדות הזכאות והאפיון למפות ולתאר את צרכי התלמידים הנזקקים לסיוע מערכת החינוך המיוחד.

ניהול מקרה מופעל בשני שלבים בטיפול באנשים עם הפרעה תפקודית - שלב האיתור ושלב הטיפול, ושניהם משלימים זה את זה. ניהול מקרה הוא התערבות הנגזרת מסוציותרפיה –התערבות פסיכולוגית וחינוכית המערבת את סביבתו הטבעית של המטופל. מטפל שעוסק בסוציותרפיה עובד בשני מישורים מקבילים – מארגן את הסביבה עבור המטופל כך שתתאים לצרכיו, ובמקביל, בונה עם המטופל מיומנויות וכלים כדי להשתמש במשאבי הסביבה לתפקודי היומיום שלו.
 

הסוציותרפיסט מבצע התערבות בארבעה רכיבים:
1. זיהוי מטרותיו של המטופל מול המערכות הסביבתיות,
2. זיהוי וארגון המשאבים הפנימיים של המטופל – משאבים אמוציונאליים, כישורים חברתיים ומיומנויות התנהגות,
3. זיהוי כישורי המערכות התומכות הפורמאליות - מוסדות, ארגונים וכד', והבלתי-פורמאליות - משפחה, קבוצת שווים, ומערכת החינוך,
4. גיוס כל המשאבים הללו לצרכי המטופל.
 

ניהול מקרה בילדים ונוער עם הפרעת קשב: 

שלב האיתור
מאחר שתסמיני חוסר קשב ומוסחות אינם בלעדיים להפרעת קשב, וישנם גורמים רבים היכולים להתבטא בקשיי קשב, נדרש תהליך איתור בררני ומדויק ככל האפשר של מקורות הקשיים, אבחנה מבדלת, כדי להגיע לאבחנה מדויקת. בהתאם לאבחנה או לאבחנות, יש להציע תוכנית התערבות שתענה על כל צרכיו של המטופל. אי לכך, התערבות באמצעות ניהול מקרה מומלצת משלב האיתור , קבלת האבחנה, מיפוי תוכנית הטיפול, ניתוב התוכנית לבעלי מקצוע רלוונטיים וביצוע מעקב שהטיפול מיטיב עם הילד ומשפר את תפקודו ואת החוויה שלו.

בשלב האיתור, למנהל המקרה תפקיד חשוב בריכוז המידע עבור הגורמים הרפואיים. הוא ירכז דיווחים ומידע אובייקטיבי מבית הספר, מהמשפחה ומהמטופל עצמו. מנהל המקרה יכול לשלב בדיקה ממוחשבת תומכת החלטה מסוג "מוקסו" או "בי.אר.סי" רק כדי לקבל הכוונה ראשונית. מומלץ בהערכה זו להגיש פנייה לרופא המטפל של הילד, כדי שיציג מידע רפואי כמו מצב ראיה ושמיעה, וחוות דעת אם יכולים להיות ברקע גורמים שתורמים לתמונה הקלינית - כמו אנמיה. מנהל המקרה יכול להעביר שאלונים קליניים ברישיון מסוג "בריף", להעריך את תפקודי הניהול של הנבדק, ואם אין חוות דעת מפסיכולוגית או יועצת בית הספר, לדאוג להערכה רגשית.
מנהל המקרה ירכז את כל המידע באופן מסודר ויעביר למשפחה כדי שתמסור אותו לרופא המאבחן. תהליך זה עורך לרוב 2-3 פגישות.

שלב הטיפול
לאחר האבחון, מנהל המקרה מתבקש לקחת את סיכום ממצאי האבחון, ולבנות תוכנית השמה והתאמה של כל ההמלצות הרפואיות לפי ארבעת רבדי הטיפול – הדרכה, טיפול תרופתי, טיפול תומך ורפואה משלימה. מנהל המקרה יכול לבצע בעצמו את שלב ההדרכה והקניית הידע המבוסס על הפרעת קשב, גורמים ודרכים פסיכו-חינוכיות לשפר את תפקודי הניהול של המטופל בכיתה ובבית. תהליך ליווי והדרכת הורים שיכול להימשך מספר מפגשים, ואם בסמכותו הטיפולית - גם להעניק לילד עצמו את הטיפול התומך. במסגרת ההדרכה יסייע מנהל המקרה בפניה למסגרות החינוך ויבצע מעקב תקופתי אחר התקדמות הילד.

 
מי מוסמך לבצע ניהול מקרה?

ניהול מקרה יכול להיעשות על ידי גורמי מקצוע שהוסמכו באחת מההסמכות הבאות - ריפוי בעיסוק, פסיכותרפיה, עבודה סוציאלית -גם ללא הסמכה בפסיכותרפיה, פסיכולגיה חינוכית - גם ללא הסמכה בפסיכותרפיה, יועצות חינוכית - גם ללא הסמכה בפסיכותרפיה, ומורות לחינוך מיוחד תואר שני. באשר לעובדי הוראה – מתבקשת הסמכה באמצעות מערך ההשתלמויות של המורות - אני מלמד באחת כזו. מנהל מקרה צריך להכיר את העקרונות של ניהול מקרה ואת הכלים לעבודה איתה, ולשם כך נדרש להכיר את הספרות המקצועית. בנוסף, ללמוד לעומק את נושא ההתמודדות עם הפרעת קשב.
 

תיאור מקרה: 

עוד לפני תקופת הקורונה, פנו אליי הוריו של דויד בן ה-9 בהמלצת צוות בית ספר כדי לבדוק את הנושא של קשב וריכוז, כי נראה להם שדויד איטי בתפקודים שלו ומתקשה להשתלב בפעילות חברתית בהפסקה.

מפגש ראשון:
בשלב האיתור, נערכה פגישה אינטייק ראשונית עם ההורים, בה ביקשתי מהם לתאר מה מפריע לדויד ומה הסביבה רואה, ולקחתי אנמנזה התפתחותית. בתום הפגישה התקבל מופע התנהגותי שמחשיד בהפרעת קשב ומצדיק המשך בירור.
אציין, שישנם מצבים שבשלב זה מוצגים גורמים נרכשים כמו הרגלי שינה, חרדות משמעותיות, הרגלי אכילה וקושי בקבלת סמכות הורית היכולים להסביר בעיות תפקוד שמתבטאות בקשיי קשב. במצב כזה, אני נוהג להציע תוכנית התערבות פסיכולוגית והדרכתית. מאחר שבמקרה של דויד עלה חשד להפרעת קשב, המשכנו את הבירור.

בתום הפגישה ציידתי את ההורים במכתב לצוות בית ספר ומכתב לרופא המשפחה. במכתב לבית הספר ביקשתי מצוות בית הספר לשלוח דוח תפקודי-חינוכי.
לרופא, שלחתי מכתב בקשה ובו הצהרה שההורים פנו לאבחון רפואי עקב חשד להפרעת קשב , וכי הם מבקשים ממנו סיכום מידע רפואי וחוות דעתו לגבי אפשרויות נוספות שיכולות להסביר את בעיות הקשב – ראיה, שמיעה, חוסר איזון בבדיקות דם וכן הלאה. בנוסף, ביקשתי מהרופא לבדוק עם ההורים את העמדות שלהם לגבי אפשרויות הטיפול התרופתי, במידה שתעלה המלצה שכזו.
ביקשתי מההורים להביא לפגישה הבאה מחברת שפה וחשבון, סיכומי טיפול, אבחונים ישנים וכל מידע תפקודי- התפתחותי על הילד.

מפגש שני:
המפגש השני היה מפגש קצר של ההורים ודויד שארך כחצי שעה, בו קיבלתי את ריכוז המידע מההורים, וערכתי שיחה קצרה עם דויד. בשיחה לא רשמתי דבר, אלא פתחתי, כפי שאני נוהג לעשות עם ילדים:
"אתה מושלם, אני לא מתקן ילדים, אני לא מכונאי , כל מה שאתה מצליח לעשות זה עניין של הפעלת מיומנויות, שעזרו לך לתכנן, לבצע ולהעריך את הביצוע של תגובות שלך לסביבה. ואם יש משהו שאינך מרוצה ממנו, או שהתוצאה לא כפי שציפית, סימן שחסרה לך מיומנות . כמו שמאמן כדורגל, מוציא כישרון במשחק, אני מבקש לעזור לך ללמוד מיומנויות שיעזרו לך להצליח. בשביל זה אני מבקש לדעת שני דברים – מה מפריע לך, והאם אתה רוצה שנלמד ביחד מיומנויות להתמודד עם זה?"
במהלך השיחה, שיקפתי לדויד שיקוף תוכך – הדהוד דבריו של דויד כדי לאפשר לו לדייק את הקושי שלו ולתקף אותו בהמשגה של בעיות. המשגת הקשיים שלו במונחים של בעיות -מאפשרת לדויד וסביבתו למצוא פתרון. קושי אמנם מעורר אמפטיה, אבל לא בהכרח מאפשר למצוא טכניקות להצלחה. בסוף השיחה, ביקשתי מדויד לבצע בדיקת "מוקסו" יחידה, כדי לבצע הערכה ראשונית אובייקטיבית של תפקודי קשב.

מפגש שלישי:
במפגש השלישי, ערכתי סיכום להורים עם תיק מסודר ובו הפניה לביצוע אבחון קשב על ידי רופא מומחה קשב. בהתאם לאמונות ההוריות, עברנו על התסריטים שיכולים לנבוע מביצוע האבחון. מאחר שהאמונות ההוריות לא שללו טיפול תרופתי, התייחסתי אליו כאחת האפשרויות.
הרציונל לסקירת תסריטים מבוסס על ההנחה שאחד ההורים הוא מוריש פוטנציאלי. במקרה של דויד – כנראה האם, וההטרמה מפחיתה חרדה ומאפשרת היכרות טובה יותר עם האבחון הרפואי.

במהלך תקופת האבחון, פנו אלי ההורים מעת לעת בשאלות , והיה חשוב לתת להם תחושת ביטחון.      

מפגש רביעי:
לאחר האבחון הרפואי, חזרו אלי ההורים למפגש סיכום והכוונה, עם דוח רפואי ובו המלצות להדרכה, טיפול תרופתי וטיפול התנהגותי לניהול כעסים. במפגש הסברתי להורים את משמעות הממצאים, מהי תוכנית העבודה שהמליץ הרופא ומה האחריות של כל אחד מהגורמים ליישום ההמלצות. כתבתי לרופא ולצוות בית הספר את ממצאי האבחון ומה מתבקש מכל אחד מהם לעשות כדי להבטיח את יעילות הטיפול בדויד. מצוות בית הספר ביקשתי לנהל מפגשי מעקב יזומים אחת לחודש עם ההורים, כדי לבחון את התקדמותו של דויד. מההורים, ביקשתי לעבור הדרכת הורים, לנהל מעקב עם צוות בית הספר ולנהל מעקב תרופתי עם הרופא המומחה כעבור 3 חודשים ראשונים.

מפגש חמישי:
קבענו מפגש קצר עם דויד, ובו הסברתי לדויד בגובה העיניים מה מצא הרופא, וכיצד האבחנה של הפרעת קשב מסייעת לנו להבין מה הפריע לדויד עד היום להצליח, ויותר חשוב – מסייעת לנו לרכוש כלים איך לעבוד מהיום.  
בשלב זה הסתיים ניהול המקרה, ויכלתי להפנות את דויד והוריו להדרכה לגורם טיפולי מוסמך.
 

סיכום:

ניהול מקרה לטיפול בילדים ונוער עם הפרעת קשב יכול להתבצע מתחילת שלב האיתור או לאחר האבחון הרפואי, ולהימשך עד ליישום מלא של תוכנית הטיפול. הוא מאפשר למשפחות לפעול לפי תוכנית סדורה ומפורטת ולסייע לילד שלהן לשפר את התפקוד ואת החוויה בהתנהלות היומיומית.
 

ד"ר גיל מאור
מרצה וחוקר בחוג לחינוך ובחוג ללקויות למידה באקדמיית גליל מערבי, משמש כראש המסלול ללקויות למידה.  מורה מן החוץ בחוג לחינוך במכללת תל חי. מרצה במוסדות להכשרת מורים ורופאים בתחום הפרעת קשב. בהכשרתו פסיכותרפיסט קוגניטיבי-התנהגותי, חבר איט"ה. 
מייסד ומנהל מכון ד"ר קשב.  

המאמר נכלל בספר:
"הפרעת קשב והיפראקטיביות – משדה המחקר לעשיה הקלינית"
בהוצאת "אח", במסגרתו לוקטו ונערכו תריסר מאמרים בנושאי טיפול וחינוך מרכזיים בהתמודדות עם מטופלים המאובחנים בהפרעת קשב.
לפרטים על הספר הקליקו כאן:
http://www.achbooks.co.il/document/65,145,4190.aspx

 

 

 

 

זיוה דינה - קשבים
ייעוץ להפרעת קשב,
דיוורי טיפול, חינוך ואימון
להתפתחות מקצועית ואישית 

---

ה​​רשם לעלון כדי לקבל עדכונים על הטיפול ​בהפרעת קשב ADHD:

עלון קשב ADHD למשפחה

עלון קשב ADHD למבוגרים

הרשם ל"קשבים" כדי לקבל עדכונים לאנשי טיפול, חינוך ואימון:

״קשבים״ להתפתחות מקצועית

---

21.03.2021