עלון קשב ADHD

---

תורשה וסביבה בהפרעת קשב ADHD

עלון קשב ADHD

הקשר הגנטי והסביבתי
של הפרעות קשב וריכוז
ד"ר אורן חסון

מה גורם להפרעת קשב וריכוז (עם או ללא היפר אקטיביות)? האם זו התורשה או הסביבה? מחקרים מהשנים האחרונות טוענים ששניהם גם יחד, ובאופן שאינו פשוט. הטענה המרכזית היא שההשפעה העיקרית על יכולת הקשב והריכוז היא סביבתית, בגיל הרך. בנוסף, מתברר שגנים מסוימים הופכים את הנשאים שלהם להיות רגישים יותר להשפעות הסביבתיות הללו. הרגישות הזו מתבטאת בכך שנשאי הגנים הללו הופכים, בתנאים שאינם יוצרים הפרעות קשב, להיות יותר קשובים ומרוכזים מאחרים, בעוד שבתנאים סביבתיים שיוצרים הפרעות קשב וריכוז, הגנים הללו מעצימים את ההפרעה, ונשאיהם הופכים להיות פחות קשובים ומרוכזים מאחרים. המאמר יפרום את הקשר המורכב הזה לחלקיו, כדי להאיר את התמונה הגדולה.

החלק הנוירולוגי
כדי להבין את המנגנון הכימי במערכת העצבים במוח, הגורם להפרעה, נדרש הסבר מקדים קצר: גרויים במערכת העצבים עוברים מעצב לעצב כגרוי חשמלי החולף דרך הרווח הצר שביניהם, הקרוי "סינפסה". הגרוי מועבר מתא עצב אחד לאחר בעזרת מולקולות שונות, כמו דופמין וסרטונין, שהשם הכולל שלהן הוא: "נוירוטרנסמיטרים", או בתרגום: "מעבירים עצביים". בעת הגרוי עוברים נוירוטרנסמיטרים, המצויים בחלל שבין התאים, הסינפסה, אל התא שמקבל את הגרוי. המחקרים מצביעים על כך שהפרעת קשב וריכוז נוצרת כאשר מעבר הדופמין אל התא המקבל הוא מהיר מדי. כתוצאה מכך נוצר מחסור של דופמין בסינפסה, ומחסור זה הוא הגורם לירידה בריכוז ובקשב. ואכן, ההשפעה המרכזית של התרופה ריטלין, שנועדה להקל על הפרעות קשב וריכוז, היא לעכב את המעבר של דופמין אל התא שמקבל את הגרוי, כך שקצב המעבר שלו יהיה "נורמלי", ובהתאם, ריכוז הדופמין בסינפסה נשאר גם הוא בגבול הנורמה.

זוהי נקודת המוצא לחיפוש אחר "האשמים" בהפרעות קשב וריכוז. לכאורה, אם הסיבה היא כימית, אז הגורם לה הוא כנראה גנטי. כדי למצוא אותו התחילו, לפני כחמש עשרה שנה, במסע צייד אחר גנים שאולי אחראים להפרעות קשב וריכוז. רק מאוחר יותר נסתבר שהתמונה מורכבת יותר.

החלק הגנטי 
אחת הטכניקות המחקריות העקריות למציאת הגנים המשפיעים על הפרעת הקשב, קרויה "סריקה גנטית" (genetic scan). החוקרים עורכים מיפוי גנטי של אלו שיש להם הפרעת קשב, לעומת אלו שאין להם, בניסיון למצוא את ההבדלים הגנטיים שבין הקבוצות. באופן מדוייק יותר, מחפשים את ההבדלים במופעים השונים של הגנים בכרומוזומים (DNA), הנקראים בז'רגון המקצועי "אָלֵלִים". בכל גן, האחראי על תכונה מסויימת, יכולים להיות מספר 'אָלֵלים', שלעתים קרובות פועלים באופן שונה זה מזה, כמו למשל אללים שונים בגנים הקובעים את צבע העין, או אללים שונים בגנים הקובעים את קבוצות הדם.

וכך, אם לבעלי הפרעות קשב יש 'אָלֵל' משותף השונה מזה של חסרי הפרעות קשב, אפשר לומר שהאלל הזה, כמו גם הגן שבו הוא מופיע, הופכים להיות חשודים כאחראים ליצירת התופעה. מאחר שהתברר שהגנים שנמצאו כחשודים בשיטה זו קשורים למערכת פעילות הדופמין, החשד הפך להיות לעדות נסיבתית חזקה מאד. מאוחר עוד יותר נתגלה שיש גם קשר בין אותם אללים חשודים לבין ירידה ברמות הדופמין בסינפסות, וכן בינם לבין ההתנהגות האופיינית להפרעות קשב. ניתן להסיק שהפרעת הקשב היא תופעה ממשית, נוירוביולוגית, ולא תוצאה פשוטה של חינוך וסביבה בלבד. מכיוון שכך, אי אפשר לדחוק אותה אל מתחת לשטיח כשוליים של הפרעות התנהגותיות הקשורות לכשלים של מערכת החינוך. אלא שהממצאים לא היו חד משמעיים.  

מאמר שפורסם במאי 2009, על-ידי קבוצת חוקרים הולנדית, מסכם 170 מחקרים גנטיים שנערכו עד כה ב- 49 גנים שנחשדו בהשפעה על הפרעות קשב. מחקרים רבים מתוכם התמקדו בשני גנים שהם החשודים העקריים להשפעה על הפרעות קשב, האחד קשור לאנזים המתחבר לדופמין ומעביר אותו אל הקולטן בתא הקולט אותו, והשני קשור ליצירת הקולטן עצמו. מאחר שיש ואריאציות שונות לאנזימים ולקולטנים באזורים שונים במערכת העצבים, ההשערה היתה שחלק גדול מפעילותם של האנזים והקולטן החשודים הללו היא במוח הקדמי, באזורים הקשורים לניהול משימות קוגניטיביות, אלא שבינתיים קשר "גיאוגרפי" כזה לא נמצא. המחקר עדיין בעיצומו. יש לזכור, שכל ואריאנט של נוירוטרנסמיטר או קולטן פועל באופן שונה, במהירות שונה ובריכוז שונה במקומות שונים במוח. כל זה חשוב כדי להבין את הקושי במציאת הטיפול התרופתי המתאים.

אלא שהממצאים נראים די מבלבלים. אמנם נערכו מחקרים רבים שחיפשו את הקשר הגנטי הזה, אבל רק חלקם, בין מחצית לשני שלישים, מצביע על קשר חיובי בין הגנטיקה, כלומר, בין האללים החשודים, לבין ההפרעה. משמע שיש השפעות משמעותיות נוספות, שיכולות להיגרם ממרכיבים גנטיים נוספים שאולי פועלים בשיתוף אחרת מאשר בנפרד, או בתנאי סביבה שונים.

החלק הסביבתי 
אכן, מתברר שהסיפור מורכב. בלסקי ועמיתיו, חוקרים בריטיים ואמריקאיים, טוענים, במאמרים משנת 2007-2009, שהמונחים 'גנים רגישים' ו'אללים הגורמים לסיכון', שבהם כינו בעבר את האללים החשודים ביצירת הפרעות הקשב, עלולים להטעות. החוקרים מציעים, במקום זאת, לקרוא להם 'אללים גמישים', משום שהם מעצימים את ההשפעה הסביבתית על הנשאים שלהם הן לרעה והן לטובה.

בלסקי ועמיתיו, כמו גם חוקרים אחרים בשנים האחרונות, טוענים, שנשאי האללים החשודים בהשפעה על היפר-אקטיביות אכן מגיבים חזק לקשיים פסיכו-חברתיים שחוו בילדותם המוקדמת, והם בעלי בעיות התנהגותיות שונות. לעומתם, בעלי אותם אללים בדיוק הגדלים בסביבה שקטה, שלווה ורגועה מבחינת חברתית, נמצאו יציבים יותר, ואפילו עם פחות בעיות התנהגות מהממוצע של חסרי האללים הללו. כלומר, המגמה המסתמנת היא שהאללים הנחשדים כגורמים לבעיות התנהגות, כל אחד בגן שלו ובאופי הפעילות הביולוגית שלו, גורמים לגמישות ולרגישות חברתית גבוהה יותר, לשני הכיוונים, מאשר האללים הנפוצים יותר (ה"נורמלים", לכאורה). אם כך, אומרים המחקרים, האללים החשודים הללו, הנדירים יותר, לא יוצרים בהכרח הפרעות קשב, ריכוז והיפר-אקטיביות. אלה הם אללים המתאימים טוב יותר את האדם לסביבה שבה גדל בגיל הרך. כאשר הסביבה שבה גדל הילד (שהיא בעיקר הסביבה המשפחתית) גורמת לו לחרדות ולאי שקט, האלל מתאים אותו לסביבה הזו. אם הסביבה שלו, בהמשך גידולו, שונה, הוא ייראה חריג, ועם מה שמצטייר כ'הפרעת קשב, ריכוז והיפר אקטיביות'. מנגד, כאשר הסביבה שבה הוא גדל בגיל הרך היא בטוחה מבחינה "פסיכו-חברתית", כפי שמגדירים זאת המאמרים, הוא יהיה בעל יכולת קשב וריכוז גבוהים מהממוצע, ומותאם יותר לחיים בסביבה הבטוחה והרגועה הדומה לזו שבה גדל. אלא שגם זה עלול להיות חריג, אם הסביבה שלתוכה הילד גדל מתבררת כסוערת, ובעלת גרויים וסיכונים.  

מסקנה
המסקנה היא, שההשפעות התורשתיות של הפרעות קשב וריכוז יכולות להיות גם גנטיות וגם סביבתיות. ההשפעה הסביבתית "מלמדת" את מערכת העצבים להתנהג בהתאם לסביבה שבה האדם גדל, דרך יצירת שינוי קבוע במהירות סילוק הדופמין בסינפסות, לפחות באזורים מסויימים במוח. יש לכך השלכות מעשיות:

הורים שהם בעלי הפרעות קשב וריכוז, שגדלו כחריגים ומרגישים כחריגים בחברה, יהיו לעיתים קרובות גם רגועים פחות וחסרי סבלנות בעת לחץ. עובדה זו לבדה יכולה לגרום להעברת הפרעת הקשב לדור הבא, והיא יכולה להתעצם אם הילדים מקבלים בתורשה גם את האללים הרגישים. מחקרים אכן הראו שהדרכה הורית בגיל הרך מאד (שנה עד שלוש) יכולה להקטין באופן משמעותי את הופעת הפרעות הקשב והריכוז בילדים.

ההסבר שאליו הגיעו החוקרים מצביע על כך שיכולים להיות מרכיבים גנטיים יותר או פחות חריפים, כלומר, שינוי בגן האחראי על יצירת האנזים, שינוי בגן האחראי על הקולטן או שניהם יחדיו (שאז הפעילות בסילוק הדופמין יכולה להיות חריפה עוד יותר). בנוסף, יתכן שיש השפעות מדורגות לעוצמת החשיפה לחוסר ביטחון חברתי של הילד בגיל הרך. כל אלה מסבירים את העוצמות השונות והאופנים השונים שבהם מתבטאת הפרעת הקשב באנשים שונים.

ד"ר אורן חסון, מומחה לפסיכולוגיה אבולוציונית, לתקשורת בין-אישית ולשפת-גוף, יועץ זוגי ועורך סדנאות קשב. אתר הבית: http://www.orenhasson.com.  טלפון: 077-7007477. 

 

טיפים להורים מאת ד"ר דניאל גוטליב: 

1. הבנה במקום כעס
יש לזכור כי כמה שקשה לכם בתור הורים, קשה לילד שבעתיים. אם תבינו זאת, תוכל להגיב לילד לא ממקום של כעס כי אם ממקום של הבנה.

2. התאמת דרישות המסגרת המשפחתית לילד
תתאימו את המסגרת הביתית לצרכים של הילד במקום לנסות להתאים את הילד לצרכים של הבית. תעצבו מסגרת משפחתית המונעת מן הילד כישלונות חוזרים ותאפשרו לו לחוות הצלחות.

3. התאמת הדרישות מהילד למסגרת המשפחתית
למרות הסעיף הקודם, יש לדרוש מהילד להתאים את עצמו למסגרת המשפחתית. המשפחה הינה הזירה המתאימה ביותר לחינוך הילד להתאים את עצמו לדרישות הסביבה, בגלל האהבה הבלתי תלויה בדבר. 

4. הקצאת זמן לשאר ילדי המשפחה
ילדים עם קשיי ריכוז, דורשים, לעיתים , הרבה זמן והרבה מקום, מה שלפעמים בא על חשבונם של הילדים האחרים במשפחה. הקצו זמן פרטי ומיוחד לכל ילד במשפחה.

5. עקביות והסכמה הורית
ככל שהחיים של ילדים עם הפרעות קשב עקביים, ניתנים לצפייה מראש ומאורגנים יותר, כך קל להם יותר. יש לעצב כללים ברורים ולהקפיד עליהם בעקביות ובקפדנות. בנוסף, חשוב ששני ההורים יגיעו להסכמות כדי למנוע מצב של חוסר תיאום ובלבול במסגרת המשפחתית.

6. מודעות לנסיבות התורשתיות
ילדים רבים בעלי קשיי קשב הנם צאצאים להורים בעלי קשיי קשב.
קשייו של הילד עלולים לעורר תגובות אימפולסיביות של ההורה. היו מודעים לשילוב הקטלני. 

7. חינוך המשפחה המורחבת
מעבר למשפחה הגרעינית של הורים ואחים, קיימת המשפחה המורחבת. חשוב לחנך את הסבים והדודים להיות רגישים לקשיי הקשב של הילדים ולהגיב באופן הולם, כדי להגדיל את החויות החיוביות במפגשים המשפחתיים.

8. שיתוף פעולה עם בית הספר
מומלץ לקיים תקשורת קבועה עם המחנכת והצוות, ולעקוב אחרי ביצוע המשימות שהוטלו על הילד. כל זאת כדי למנוע היווצרות פערים חברתיים ולימודיים בבית הספר. 

9. חשוב מכל- לברור היטב את העימותים
יש להימנע ככל האפשר מסכסוכים מיותרים, ולברור היטב את הדברים סביבם יוצרים עימות. הדימוי העצמי של הילד חשוב יותר מהלימודים.. ילד אשר לא לומד פרק בספר היום, יוכל להשלים אותו מחר. לעומת זאת, ילד אשר חש פגוע היום, לא בהכרח יוכל להתאושש מכך מחר.

תודה על קריאת העלון. אני מזמינה אותך לקרוא עוד
בנושאים: 

גוף חושים מוח - כאן

 הדרכת הורים - כאן 

סביבה - עיצוב והתאמה

 

בברכה, 

זיוה דינה - קשבים
יעוץ להעצמת תפקודי קשב 
Attention Functions
Empowerment

---

ה​​רשם לעלון כדי לקבל עדכונים על הטיפול ​בהפרעת קשב ADHD:

עלון קשב ADHD למשפחה

עלון קשב ADHD למבוגרים

הרשם ל"קשבים" כדי לקבל עדכונים לאנשי טיפול, חינוך ואימון:

״קשבים״ להתפתחות מקצועית

---

14.08.2023