עלון קשב ADHD

---

לנהל את הטיקים - טיפול בגישה קוגניטיבית התנהגותית

עלון קשב ADHD

הפרעת טיקים ותסמונת טורט - 
טיפול בגישה קוגניטיבית התנהגותית
אריאל גור-קראוזה  

ציירו בדמיונכם אדם עם תסמונת טורט. האם התמונה הראשונית שעולה בראשכם היא של אדם שפולט קללות ללא שליטה? האמת היא, שרק אחוז קטן  מהלוקים בתסמונת טורט סובל מהטיק הנדיר הזה, אך לתסמונת טורט והפרעת טיקים כרונית יש מופעים רבים אחרים ומגוונים.

טיקים מוגדרים כתנועות או כקולות פתאומיים, מהירים, בלתי רצוניים, חוזרים ונשנים. התנועות נעשות מתוך דחף פנימי חזק כדי להקל על אי נוחות תחושתית במקום מסוים בגוף. קיימים עשרות סוגים של טיקים, והתסמינים הקליניים משתנים מחולה לחולה. בתוך זה, תסמונת טורט היא תסמונת המאופיינת בשילוב טיקים תנועתיים ובטיק קולי אחד לפחות למשך שנה.

מחקרים שנעשו לאחרונה מציעים שכיחות של 10% של טיקים במהלך הילדות, כאשר 1% מהילדים בגילאי 15-8 מפתחים תסמונת טורט, עם יחס של 3 ל-1 בין בנים לבנות.

הטיקים עלולים לגרום לפגיעה באיכות החיים ולמצוקה אישית משמעותית. אדם, ובפרט ילד הסובל מתסמונות אלו, יסבול פעמים רבות גם מקשיים רגשיים-התנהגותיים וקשיים חברתיים. כמו כן יתכן ויופיעו תסמינים של הפרעת קשב, חרדה, הפרעה טורדנית-כפייתית, דכאון, הפרעות בשליטה בדחפים, התפרצויות זעם, הפרעות אישיות ועוד. ההפרעות עלולות להוביל לקשיים חברתיים ולפגיעה באיכות חייו של הסובל מתסמונת טורט לעיתים אף יותר מהטיקים עצמם.

הטיפול המוכר יותר בחברה בתסמונות הטיקים הוא תרופתי, אך במאמר זה אפרוש את אפשרויות הטיפול הפסיכולוגיות, אשר משפרות את המצב על מרכיביו השונים לאין שיעור ופעמים רבות אף מונעות את הצורך בלקיחת תרופות. 
 

מהלך הפרעת טיקים מילדות עד בגרות
הפרעת טיקים מתחילה בדרך כלל בילדות בטיקים מוטוריים, וכעבור מספר שנים מצטרפים טיקים קוליים. מהלך הופעת הטיקים הוא לרוב גלי, כלומר, החמרה והטבה לסירוגין בעוצמתו ובתדירותו. אצל רוב הילדים יחלפו הטיקים לאחר מספר חודשים. אצל חלק קטן מהילדים לא יעברו הטיקים לאחר כשנה, ותאובחן הפרעת טיקים כרונית שתוחמר בגיל ההתבגרות. לקראת סוף ההתבגרות תהיה ירידה בתסמינים, ובבגרות ייפסקו הטיקים או שיתמתנו ולא יורגשו. רק אצל רבע מהילדים יימשכו הטיקים גם בבגרות.

הגורמים להופעת טיקים אינם ידועים בוודאות, אולם ידוע כי מדובר בשילוב בין גורמים תורשתיים לגורמים סביבתיים. מקור הטיקים הוא נוירולוגי, אך מצבי לחץ, חרדה, התרגשות ועייפות מגבירים את הופעתם אצל רוב הילדים, בעוד שמצבי ריכוז ורגיעה מפחיתים את הופעתם. 
 

הפרעת טיקים 
הפרעות טיקים הינה קבוצה של הפרעות נוירו-פסיכיאטריות המתחילה בגיל הילדות או ההתבגרות ומתמעטת בהתבגרות. למרות שבדרך כלל הטיקים הם בלתי רצוניים, ניתן לדכא אותם לתקופת זמן קצרה. סיווג אמריקאי מבדיל בין כמה סוגים של הפרעות טיקים: טיקים חולפים, המופיעים למשך מספר חודשים, טיקים מוטוריים או קוליים כרוניים, המופיעים לתקופה של למעלה משנה, טיקים לא ספציפיים ותסמונת טורט. 
 

תסמונת טורט - Tourrett  Syndrome 
תסמונת טורט הינההפרעה נוירופסיכיאטרית, אשר מאופיינת בשילוב של טיקים תנועתיים וטיק קולי למשך שנה לפחות. התסמונת נקראת על שם הנוירולוג הצרפתי ז'ורז' ז'יל דה לה טורט, אשר תיאר אותה כבר בשנת 1885. התסמונת נפוצה יותר בבנים מאשר בבנות ביחס של עד 1:4. הגורמים לתסמונת אינם ידועים עדיין, אולם רוב הממצאים המחקריים תומכים בכך שמדובר בהפרעה נוירולוגית ותורשתית ממקור מוחי, ולא בהפרעה נפשית ראשונית. ב-96% מהמקרים, תסמונת טורט מופיעה לפני גיל 11. בשליש עד מחצית מהמקרים, הופעת הטיקים הראשונית מתבטאת במצמוץ המלווה בטיקים של הפנים והראש. שני שלישים יסבלו מטיקים בידיים, ובמחצית מהמקרים יופיעו טיקים של פלג הגוף העליון ושל הרגליים.

ההבדל בין הפרעת טיקים כרונית לתסמונת טורט הוא השילוב בין טיקים תנועתיים לקוליים. מעבר לכך אין הבדל גם בשיטת הטיפול. 
 

סוגי הטיפולים בטיקים 
טיפול בלוקה בתסמונת טורט או בהפרעת טיקים כרונית נדרש רק כאשר בחוויה של המטופל/ת יש פגיעה בתפקוד היום יומי. קיימים טיפולים רבים ומגוונים: טיפול קוגניטיבי־התנהגותי, טיפול תרופתי, ביופידבק, הדרכת הורים וטיפולים אלטרנטיביים כמו דיקור, תזונה, אומגה 3 ועוד.ההמלצה כיום היא לא להתחיל מייד בטיפול תרופתי, אלא להתחיל בטיפול התנהגותי לניהול הטיקים, ובמקרים המורכבים יותר לשלב את שניהם יחד. 
 

טיפול נפשי בתסמונת טורט ובהפרעת טיקים
טיפול נפשי תומך עשוי להעצים ולחזק את המטופל ולתת לו כלים להתמודדות עם קשייו הרגשיים המתלווים לא פעם להתמודדות עם התסמונת. נראה כי גורמים נפשיים כמו מתח ואירועי חיים שליליים מגבירים את שכיחות הטיקים, ולכן הטיפולים צריכים להתמקד לא רק בהפחתת הטיקים אלא גם בקשיים הפסיכוסוציאליים הנלווים להם ובשיפור איכות החיים. טיפול נפשי תומך נותן אפשרות ללוקה בתסמונת לשתף ולבטא את רגשותיו בסביבה טיפולית בטוחה ומכילה. טיפול מסוג זה עשוי לפתח תחושת מסוגלות וחוסן אישי כמו גם אסטרטגיות התמודדות, ולתת כלים העוזרים לתווך לאחרים בסביבה, כמו חברים ללימודים ומורים, את התסמונת ומאפייניה. 
 

טיפול בגישה קוגניטיבית התנהגותית ממוקד טיקים
טיפול פסיכולוגי בגישה קוגניטיבית התנהגותית הוא טיפול ממוקד, מבוסס מחקר ונמצא כי הוא אפקטיבי מאוד לניהול הטיקים והפחתתם במידה ניכרת, אך לא להכחדתם המוחלטת. מטרת טיפול זה להפוך את הילד למומחה הטיקים של עצמו. מחד, הטיפול מתייחס למתח וללחצים הפועלים על הילד ומשפיעים על עוצמת ותדירות הטיקים, ומאידך, הטיפול מתייחס לגורמים הסביבתיים שהילד מתמודד אתם. בנוסף, הטיפול עשוי לסייע בשיפור התמודדות עם מתח והפחתת תסמינים נלווים כגון חרדה, דיכאון ובעיות ויסות רגשי והתנהגותי. הטיפול מתחיל בהדרכה פסיכו-חינוכית, בה הילד/ה לומד/ת על התסמונת, ממה היא נובעת, מתי היא תפחת, וכד'. במקביל מלמדים אותו מגוון שיטות הרגעה, ניטור עצמי, שינוי תפקודי של הסביבה, ומספקים לו כלים לניהול הטיק. כלים אלה כוללים זיהוי התחושה המקדימה ושיבוש תהליך היווצרות הטיק על ידי שינוי הטיק לתגובה חלופית.  

הגישות ההתנהגותיות לטיפול בטיקים מאתגרות את התפיסה לפיה הטיקים הם בלתי רצוניים, בכך שהן מציעות כי ניתן לעכב ביצוע טיקים לזמן מה, על ידי לימוד המטופל להתמודד עם התחושות והדחפים המקדימים לטיקים. ביטוי הטיקים מושפע מגורמים סביבתיים ופנימיים. גירוי פנימי שיש לו השפעה משמעותית על הטיקים הוא הדחף המקדים. הדחפים המקדימים נחווים כגופניים ולא כמנטליים, ונוכחותם והמאבק לשלוט בהם יכולים לגרום למצוקה רבה יותר מהטיקים עצמם. כ-95% מהלוקים בטיקים מתארים דחף מקדים. נמצא כי ילדים לרוב מזהים את נוכחותו בעקביות החל מגיל 10. 
 

טכניקות טיפול בטיקים:

1. טכניקת "אימון בהיפוך ההרגל" - Habit reversal training 
טכניקה התנהגותית, בה מלמדים את המטופל לשנות את הטיק לתגובה חלופית, לרוב מאותה קבוצת שרירים של הטיק. התגובה החלופית תהיה פחות בולטת ויותר נאותה לסביבה. השיטה מקנה לילד המטופל תחושת שליטה בטיקים שלו. תחושה זו מסייעת להפחתת הטיקים ולהפחתת החרדה העלולה להתלוות לטיקים. 

2. טכניקת "חשיפה ומניעת תגובה" - Exposure and response prevention  
טכניקה התנהגותית, המסייעת לילד להתמודד בו זמנית עם כל מגוון הטיקים שלו, על ידי פיתוח הסתגלות לתחושות המקדימות את הטיק. בדרך זו הילד מרגיש עם הזמן צורך מופחת לבצע את הטיק.

הדרכת הורים וצוות בית הספר
לעיתים קרובות נאלצים הסובלים מהתסמונת להתמודד עם חוסר סובלנות והבנה למצבם מצד הסביבה המשפחתית, החינוכית והחברתית. פעמים רבות קשה למשפחה להתרגל לאבחנה וקיים קושי להתמודד עם התסמינים הנלווים כגון התקפי זעם והיפראקטיביות. במסגרת הטיפול בגישת קוגניטיבית התנהגותית כדאי לשלב הדרכת הורים במגוון תחומים. ההורים מקבלים הדרכה פסיכו-חינוכית על טיקים, כלים להתמודדות משפחתית עם הטיקים בבית וכלים להתמודדות רגשית של ילדם עם הטיקים. כך אנו מסייעים להורים בהפחתת חוסר בהירות, הבנה לקויה וסטיגמה. ההורים לא תמיד יודעים מה לומר לילד כאשר יש לו טיקים ולעיתים כועסים או מובכים מהסביבה כאשר הילד אינו שולט בטיקים.

במידת הצורך, עובד הפסיכולוג גם עם צוות בית הספר על התפקוד הלימודי, החברתי וההיבטים הרגשיים של הילד/ה. הפסיכולוג ידריך את הצוות, בהתאם למצב החברתי של הילד/ה בבית הספר, כיצד לארגן התערבות הסברתית בנושא הטיקים בכיתה ובבית הספר. ישנם מספר שיטות כגון- שיעור כיתתי, הסבר על התופעה, סרטים שונים וכו' אשר יכולים לייצר אצל הילד שליטה ופחות מתח של הסתרה של הטיקים, ביקורת וחוסר הבנה מסביבתו החברתית והלימודית. 
 

טיפול תרופתי לטיקים 
קיימים טיפולים תרופתיים שונים להפרעות טיקים, כולל תרופות אנטי פסיכוטיות טיפוסיות ושאינן טיפוסיות ואלפא-אגוניסטים..מבחינה קלינית, מתקבל הרושם כי בדרך כלל התרופות מקלות את חומרת הטיקים ועוצמתם, אך אינן מרפאות את התסמונת אלא מספקות הקלה זמנית לטיקים. פעמים רבות השימוש בהן מלווה בתופעות לוואי משמעותיות בלתי רצויות כגון עלייה במשקל, הקהייה קוגניטיבית ותופעות תנועתיות שליליות.. נקודת המוצא בטיפול בטיקים ובתסמונת טורט היא, שברוב המקרים אין צורך בטיפול תרופתי, והתערבויות פסיכולוגיות יספיקו.

חשוב לציין, ישנם מצבים בהם ניתן טיפול תרופתי כאשר עוצמת ותדירות הטיקים גבוהה וגורמת למצוקה רבה למטופל. כמו כן לעיתים ניתן טיפול תרופתי במטרה להפחית את ההפרעות הנלוות לטיקים כגון: הפרעת קשב וריכוז, חרדות, דיכאון, הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית וקשיי התנהגות. במצבים אלו, לטיפול התרופתי חשיבות רבה לילד ומשפחתו, מכיוון שטיפול תרופתי טוב בהפרעות הנלוות יתרום לשיפור במצבו הכללי של הילד. 
 

שי הופך למומחה הטיקים של עצמו - הצגת מקרה 
שי, נער בן 14 המאובחן בתסמונת טורט והפרעת קשב וריכוז, החל לסבול מטיקים תנועתיים קלים כשהיה בן 6. לאחר כשלוש שנים נוספו להם טיקים קוליים. היו תקופות בהן הטיקים היו בעוצמה ובתדירות נמוכה וכמעט לא הורגשו, והיו תקופות בהן הטיקים התגברו, נדדו והגיעו לאזורי גוף בהם הטיקים הפריעו לתפקוד היום יומי. לאחר התגברות משמעותית בעוצמה ובתדירות הטיקים, פנו הוריו של שי לרופא המשפחה, וזה הפנה אותו למרפאה הנוירולוגית בשל פגיעה תפקודית, מצוקה רגשית, ותחושת בדידות רבה במסגרת בית הספר.

במסגרת פגישת הערכה, הציע הנוירולוג להורים לשלב טיפול תרופתי להפחתת עוצמת הטיקים ביחד עם טיפול פסיכולוגי בגישה קוגניטיבית התנהגותית שממוקד בטיקים, כדי להקנות לשי כלים לניהול הטיקים ולהפחתת המצוקה היום יומית. הוחלט פה אחד להשהות את תחילת הטיפול התרופתי ולהתחיל מייד בטיפול הפסיכולוגי.

הטיפול החל בשתי פגישות עם ההורים, בהן הוסבר להם בהרחבה על התסמונת, וניתן להם מקום לעבד את תחושותיהם נוכח המצוקה של בנם. במהלך הפגישות התברר, כי לאב היו טיקים בתקופת בית הספר היסודי, אשר גרמו לו מצוקה רבה. הטיקים של האב נעלמו במהלך שנות ההתבגרות ללא כל טיפול. 
בפגישות הבאות קיבל גם שי הדרכה פסיכו-חינוכית על טיקים, והחלה עבודה על המודעות שלו לטיקים שמופיעים מאות פעמים ביום, ועבודה על זיהוי הדחפים המקדימים את הופעת הטיקים. לאחר מכן החלטנו ביחד לעבוד על שלושה טיקים מרכזיים: משיכת כתף, גלגול עיניים וכחכוחים. התחלנו בטיק הקל ביותר של משיכת כתף, כדי להעניק לשי תחושה מהירה של הצלחה בניהול הטיק ומוטיבציה גבוהה לתרגל בבית כל יום את מיומנויות הבסיס. 

שי החל ללמוד לזהות את הטיק והתחושות הבלתי נעימות בגופו, המשמשות סימן מקדים לטיק המתקרב. כמו כן הוא החל לנטר את עוצמת התחושות המקדימות ולראות שינויים בעוצמת התחושות בזמן התרגול. במהלך השבוע הוא תירגל עם הוריו בבית מידי יום זיהוי וניטור הטיקים והתחושות המקדימות. במקביל, הוא למד מספר טכניקות להרגעה בזמן לחץ וחרדה, וגם כדי 'לעבור בשלום' את התחושות הלא נעימות בזמן הטיק. כאשר שי למד לזהות את הסימנים המקדימים בצורה טובה, יכולנו לשלב את טכניקת "היפוך ההרגל", בה משנים את הטיק לתגובה חלופית, שבולטת פחות ונאותה יותר לסביבה. 
לאחר אימונים יומיומיים במשך שבוע לשליטה בטיק הראשון, הוספנו את הטיק השני, ולאחר שבוע את הטיק השלישי, עד כי לאחר מספר שבועות הראה שי הצלחה מרשימה בשליטה בטיקים.

בטיפול ניתן מקום לעיבוד רגשי של החוויות החברתיות היום יומיות בבית ספר ובתנועת הנוער. עלו נושאים של בושה ורצון להעלם בשל תגובות תלמידים כמבטים, צחוקים, חיקויים, דיבור מאחורי הגב, ושי חש כעס על העולם ותחושת עצב. 
במקביל לתהליך הטיפול, מחנכת הכיתה הודרכה על ידי לקיים שעת חינוך בנושא טיקים וטורט. שי והמורה תיאמו ביניהם את התוכן, ושניהם לימדו את הכתה בשעת החינוך על תסמונת טורט ועל טיקים. שי סיפר את סיפורו האישי ותלמידים שאלו אותו שאלות רבות. בעקבות הצלחת השיעור, הוחלט על שיעור המשך בו הוקרנו קטעים מסרט בנושא טיקים, ובכתה התפתח דיון בנושאי קבלת השונה, הכלה, דעות קדומות ועוד. מטרת ההתערבות הכיתתית היתה לגרום לצוות החינוכי ולתלמידי הכיתה להבין יותר את קשייו של שי ושהטיקים אינם בשליטתו. כתוצאה מהבנה זו של תלמידי הכיתה, שי דיווח שהוא לחוץ הרבה פחות במהלך שעות בית הספר. מה שמפחית בעקיפין את הופעת הטיקים. כאשר הושגה שליטה חלקית בטיקים, החל גם תהליך טיפולי ותרופתי בתחומי החרדה והפרעת הקשב והריכוז. 
 

סוף טיפול ואחרית דבר
כיום שי בן 15, תלמיד מצטיין, מדריך בתנועת נוער ומדבר בבטחון ובשלווה על הטיקים שלו עם בני גילו ועם חניכיו. הוא נהיה שגריר הסברה בנושא. הטיקים כבר לא גורמים לו להתבייש בהם, לא להתכנס בעצמו ולא להסתגר חברתית. שי למד לנהל את הטיקים לאורך היום. הטיקים לא נכחדו לגמרי. שי נזקק למפגשי התייעצויות במקרים של אתגרים חדשים שצצים בפניו.

שי מייצג מקרה של הפרעת טיקים בלי הפרעות נלוות. הטיפול בו בגישה קוגניטיבית התנהגותית העניק לו כלים לניהול הטיקים הנוכחים והעתידיים. כלים אלו מעניקים לו תחושת מסוגלות ושליטה ומאפשרים לו להיות תלויי רק בעצמו ולא בגורמים חיצוניים. 

אסיים בנימה אישית ואומר, כי בשנים האחרונות פגשתי מאות ילדים, אשר סובלים מטיקים ומטורט וחייהם לא קלים כלל בשל כך. הורים רבים אינם יודעים כי ניתן לעזור ולשפר את מצב הילד דרך הטיפול הפסיכולוגי ולספק לילד תחושת מסוגלות ושליטה. אני מאמין גדול בשיטה הזו וראיתי הצלחות רבות במקרים ברמות קושי מגוונות. ברור לי עד כמה חשוב שלא רק הילד יעבור טיפול, הסברה והחזקה בנושא אלא גם כל סביבתו. לאור האחוזים הגדולים של ילדים הסובלים מכך, אותם הזכרתי בתחילת המאמר, חשוב כי כל איש טיפול ידע על האפשרות הזו לעזור לילדים הרבים הסובלים מהתסמונת

 

אריאל גור-קראוזה 
נוירופסיכולוג, פסיכולוג חינוכי מומחה 
מרפאה להפרעות תנועה בית חולים לילדים "דנה-דואק", איכילוב, תל אביב 
קליניקה פרטית לאבחון וטיפול פסיכולוגי לילדים ונוער בבת שלמה 
054-4310886 
relk79@gmail.com

 

תודה על קריאת העלון הנוכחי.
אני מזמינה אותך לקרוא עוד על:  
טיפול התנהגותי, רגשי - כאן
גוף, תנועה, חושים - כאן

בברכה,  

זיוה דינה - קשבים
ייעוץ להפרעת קשב,
דיוורי טיפול, חינוך ואימון
להתפתחות מקצועית ואישית 

---

ה​​רשם לעלון כדי לקבל עדכונים על הטיפול ​בהפרעת קשב ADHD:

עלון קשב ADHD למשפחה

עלון קשב ADHD למבוגרים

הרשם ל"קשבים" כדי לקבל עדכונים לאנשי טיפול, חינוך ואימון:

״קשבים״ להתפתחות מקצועית

---

22.07.2020